〈記載例〉
① 住所・氏名・電話番号を記入し、忘れずに押印をしてください。
※ 1 月 1 日現在の住所と現住所が異なる場合は余白に 1 月 1 日現在
の住所を記入してください。
※ 婚姻等で名前の変更があった場合は、余白に旧姓を記入してください。
② 雇用保険受給
を丸で囲んでください。
神戸市中央区加納町 6 丁目 5 番地 1 号
神戸
太郎
神
戸
078 331
8181

〈記載例〉

神戸市民ギャラリー 巡回展

記載例

平成28年1月1日 募集開始事業等について スポーツスクール受講生募集

東 海 太 郎 レ

（遅番） 1名 2名 D 10:00 19:00 ： 1名 1名 1名 1名 7:00 1:00 8:00 2:00

記載例 - 郡山市

委 任 状 記載例 - WAM 独立行政法人福祉医療機構