事業用地一時使用申請書
平成○○年○○月○○日
(申請する日を記入してください)
千葉県流山区画整理事務所長 様
住所 ○○市△△１２３番４５
申請者
氏名 ○○ ○○
印
(認め印で結構です)
次のとおり事業用地を一時使用したいので申請します。
１
一時使用する事業用地
（１） 所在地
流山都市計画事業運動公園周辺地区一体型特定土地区画整理事業区域内
○○街区△△画地
（２） 面積
○○○㎡
２
一時使用の目的
(例)電柱の設置、供給施設の新設
３
一時使用の期間
平成
年
月
日から
平成
年
月
日まで

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