（様式1）

（様式１）
経費内訳書
事業者名
円
（※消費税額等含む）
総事業費
項目
１．災害時要援護者支援事業
合計金額
積算内訳
円
○○費
円
○○費
円
○○費
円
○○費
円
○○費
円
２．城東区地域福祉アクション
プラン推進支援事業
円
○○費
円
○○費
円
○○費
円
○○費
円
○○費
円
３．その他
円
○○費
円
○○費
円
○○費
円
○○費
円
○○費
円
合計
円
（注1）　積算内訳については、単価、人数（数量）、月数など積算を詳細に記入してください。
※消費税については、積算内訳欄に記載し、積算の合計は、必ず合計金額欄と一致
させてください。（税率は８％として積算すること。）
（注2）　欄が不足する場合は適宜追加してください。

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