寄 附 申 出 書
平成
年 月 日
浦安市長 松 崎 秀 樹 様
住所
〒
寄附者
（所在地）
フリガナ
氏名又は団体名・会社
名（代表者名）
電話番号
下記のとおり、現金等を寄附をしたく、受け入れ下さるよう申し入れいたします。
記
各項目について、あてはまるものに○をお願いします。
寄附をしようとする理由
寄 附 の 種 類
金
市民活動基金に寄附するものです。
現金・有価証券・物品（
額
市広報紙、ホームページ等
への掲載
市議会への報告
）
円
寄附者氏名・名称
寄附者氏名・名称
寄附者の所在地
可・否
可・否
可・否

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