第２号様式
浦安市小規模専用水道布設工事着手延期届出書
年
浦安市長
月
日
様
住所
氏名
法人にあ っては 、名称、
所在地及 び代表 者の氏名
電話番号
小規模専用水道布設工事の着手を延期したいので、下記のとおり届け出ます。
記
１
確認番号・年月日
第
２
施設（区域）の名称及び所在地
３
工事着手延期期間
４
工事着手延期の理由
年
号
月
年
日～
月
日
年
月
日