大阪市西成区役所国民健康保険料徴収関係
窓口業務等嘱託職員採用試験申込書
写
真
（平成　年　月　日現在）
（4ｃｍ×3ｃｍ）
フ
リ
ガ
ナ
本 人 氏 名
上半身・正面・脱
帽
過去３か月以内に
撮影したもの
印
年　月　日生　男 ・ 女
フ
リ
ガ
ナ
現 住 所
郵 便 番 号
年
月
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電 話
学
歴
・
職
歴
年
月
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[　趣　味　]
[　志　望　動　機　]
[　備　考　]
免
許
・
資
格