別記様式
十日町情報館協議会（図書館協議会）委員応募申込書
年
男 生年月日
ふ り が な
氏
名
住
所
女 年
齢
〒
十日町市
TEL ：
職
業
勤務先
応 募 の 動 機 ・ 抱 負 等
年
（満
月
月
歳）
日
日生