様 式 第３ 号 （ 第 ６ 条 関 係 ）
工
工
事
名
工
期
日
付
月
別
記載例
事
履
行
報
告
書
○○○○○道路整備工事
平成２６年
６月
１日
～
平成２７年
平成２６年１１月１日（１０月分）
予定工程
(
％
)は 工 程 変 更 後
実 施 工 程
％
平成２６年６月
5.0%
2.0％ 差 (
平成２６年７月
20.0％
12.0%差 (
)
平成２６年８月
35.0％
30.0%差 (-5.0
)
平成２６年９月
50.0％
50.0%差 (
0)
平成２６年１０月
65.0％
65.0%差 (
)
平成２６年１１月
80.0％
差(
)
平成２６年１２月
95.0％
差(
)
100.0％
差(
)
差(
)
差(
)
差(
)
差(
)
平成２７年１月
１月３１日
備
考
)
≧ 50%
（記載欄）
現場代理人
備考
１
２
３
主 任 (監 理 )
技 術 者
報告は、月報を標準とする。
予定工程は、初回報告時に完成までの予定出来高累計を記入すること。
実施工程は、当該報告月までの出来高累計を記入すること。

様式2 工事履行報告書 年 月 日 （ 宛 先 ） 春 日 市 長 請負者 住所又は

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