第 ２ 期 生 R72 GOLF ACADEMY 特 待 生 申 込 書 受理 № 年 月 日 フリガナ 氏 性 名 生年月日 平成 学校名 学 年 立 郵便番号 住 年 月 別 新 ・ 女 血液型 日生 学校 男 年生 ― 所 自宅電話 ― ― フリガナ (同意書) 保護者氏名 印 携帯電話 ― 続 柄 ― ゴルフ歴 ク ラ ブ 所 有 あ り ・ な し １W ・ FW ・ UT ・ 5I ・ 6I ・ 7I ・ 8I ・ 9I ・ PW ・ AW ・ SW ・ PT 本 保護者 ゴルフ歴 通学方法 徒歩・自転車・バイク・自動車・電車 健康状態 目 標 備 考 （注1） 本人の故意または過失により、当施設の設備及び備品を破損・紛失した場合は弁償金を実費請求いたします。 （注2） 施設利用時のケガや事故、貴重品・お荷物等の盗難・紛失など、その他のトラブルつきましても一切の責任を負いかねます。 （注3） 前記（注1）、（注2）に同意のうえ、保護者さまにご署名・ご捺印お願いいたします。
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