療
養
に
要
し
た
費
用
の
全
体
自費負担（100％）
保険外併用療養費
（保険給付部分）
一部負担金 相当額
評価療養・選定療養の部分
“療養の給付”（本来、保険
給付の対象となる医療サー
ビス）に相当する部分

オーバーナイト透析のお話し

療養費支給申請書

1 9 4 6歳 処方せん 受付回数 請求 ※決定 点 数 81 （乳幼児） 82 ※決定

例：年齢が小学校就学後から70歳未満の方が、総医療費100万円（保険

訪問診療申込書兼相談票

療養 費支給申請書 - 京都府建設業職別連合国民健康保険組合