別紙様式３ マイクロフィルム・CAD システム機器一式の調達に係る 一般競争入札参加資格審査申請書 平成 27 年 月 日 長野県知事 阿部 守一 様 （申 請 者） 住 所 商号又は名称 代表者氏名 印 平成 27 年２月 24 日に行われるマイクロフィルム・CAD システム機器一式の調達に係る一般競 争入札に参加したく、関係書類を添えて一般競争入札参加資格の審査を申請します。 １ 申請に要する資料 ・競争入札（建設工事の請負契約並びに建設工事に係る測量、調査、設計及び工事の監理の委 託契約並びに森林整備業務の請負契約及び委託契約を除く。 ）の参加資格の審査及び確認事務の 取り扱い要領に基づく競争入札参加資格確認通知書（写） ・履行実績申出書 別紙様式４ ・アフターサービス（メンテナンス）体制 別紙様式５ ・機器等内訳書 別紙様式６ 別紙様式４ 履 行 実 績 申 出 書 平成 27 年 長野県知事 阿部 守一 住 所 商号又は名称 代 表 者氏名 売買・賃貸借の別 月 日 様 売買 ・ 賃貸借 印 （いずれかに○印） 物品名及び数量 契約金額 金 円（売買の場合は総額、賃貸借の場合は１月分を記入） 契約日又は 引き渡し日 納入先 売買・賃貸借の別 売買 ・ 賃貸借 （いずれかに○印） 物品名及び数量 契約金額 金 円（売買の場合は総額、賃貸借の場合は１月分を記入） 契約日又は 引き渡し日 納入先 （注）１ この資料は、過去２年間に施行した、国、県、市町村と種類及び規模をほぼ同じくす る物品等の売買契約又は賃貸借契約を誠実に履行した実績を記入すること。 ２ 実績を証明する書類（契約書等）の写しを添付すること。 別紙様式５ アフターサービス（メンテナンス）体制 平成 27 年 長野県知事 阿部 守一 月 日 様 住 所 商号又は名称 代 表 者氏名 印 機器等のアフターサービス（メンテナンス）につきましては、別紙１の体制で行うことを証明 します。 別紙１記載内容（様式任意） １．アフターサービス（メンテナンス）体制図 ２．障害時の対応について 別紙様式６ 機 器 等 内 訳 書 平成 27 年 長野県知事 阿部 守一 月 日 様 住 所 商号又は名称 代 表 者氏名 印 当社が落札した際には別紙２の機器等を納入します。 別紙２記載内容（様式任意） １．ハードウェア、ソフトウェア等について、メーカー名、製品名、型名、数量等の一覧表 ２．仕様書で定めた機器及び性能等と比較説明できる資料及びカタログ等を添付すること。
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