様式 [PDFファイル／380KB]

平成
岡山県知事
伊原木
隆太
年
月
日
様
所在地
団体名
代表者名
㊞
担当者名
Tel:
Fax:
E-Mail:
国際貢献ローカル・トゥ・ローカル技術移転事業(NGO プロポーザル枠)に
係る技術移転プランの提案について
このことについて、次のとおり関係書類を添付して、技術移転プランを提案します。
記
1. 提案団体概要書
□提案団体概要書
様式第1号
□添付書類①（定款、会則、規約等）
任意様式
□添付書類②（役職員等名簿）
任意様式
□添付書類③（直近1年間の事業及び収支報告書等）
任意様式
※添付書類③は、団体が発行している年報やニュースレター等、活動実績・概要がわかるもの
であれば様式は問いません。
2. 技術移転プラン提案書
□技術移転プラン提案書（研修員受入）
様式第2-1号
□技術移転プラン提案書（専門家派遣）
様式第2-2号
□添付書類（専門家の経歴書）
任意様式
3. 研修員に関する書類（研修員受入れを希望する場合）
※申請書が日本語以外で記載されている場合は必ず訳文を添付してください。
□ア. 岡山県海外技術研修員申請書
様式第3-1号
□イ. 誓約書
様式第3-2号
□ウ. 健康診断書
様式第3-3号
4. 専門家派遣計画書（専門家派遣を希望する場合）
□専門家派遣計画書
様式第4号
□添付資料（現況写真等派遣地域の状況に関する参考資料）
任意様式
※1 添付されている資料の□に∨（チェック印）をつけてください。
※2 提出書類は、このチェックリスト記載の順に添付してください。
様式第 1 号
平成
提
団
A
代
A
体
表
名
者
案
団
体
概
要
書
年
月
日
E
名
E
（法人格を有する場合の主務官庁名：
）
（職業及び役職：
）
E
〒
所
A
在
地
A
設立目的等
E
E
※原則として、添付書類①（定款、会則、規約等）の目的の概要を記載
設立年月日
A
役
A
職
会
A
活
A
員
員
動
年
数
E
役員数
数
E
内
月
日
人／職員数
人（うち常勤
人）
人
容
E
E
※原則として、添付書類③の活動実績の概要を記載
活動開始時期：
年
月
対象地域で活動を行った理由：
対象地域との関係
主な活動内容：
及び対象地域での
活
動
実
績
名
称：
代表者名：
対象地域における
現地事務所
又は現地連携機関
所在地：
E
職員数：
人（うち日本人スタッフ
連絡方法：Tel
Fax
E-Mail
人）
様式第 2-1 号
平成
A
年
月
日
技術移転プラン提案書（研修員受入）
EA
（提案団体名：
）
1．対象地域
（1）対象地域名
国
州・市・村
（2）対象地域の概要
※別紙添付可
2．移転する技術
3．技術移転の必要性
（1）対象地域における当該技術の現状と問題点
（2）技術移転の必要性
4．対象地域における将来構想及び達成目標
（1）対象地域における将来構想（概ね
（2）達成目標（数値目標等）
年後）
5．研修員について
（1）研修員候補者
・氏
名：
・生年月日：
・職
年
月
日（
歳）
業：
・専門研修における主な使用言語：
日本語
・
英語
（2）研修希望機関及び担当者名
（3）受入希望期間
・平成
年
月
日頃から平成
年
月
日頃まで
（
ヵ月間）
（4）帰国後において指導的役割を期待できる理由
6．対象地域における支援等の体制
（1）現地事務所又は現地連携機関等
・現地事務所：
有 (職員数
人）
・
無
・現地連携機関等：
有 (職員数
人）
・
無
・連携機関等の名称：
（2）現地連絡先
・名称：
・担当者氏名：
（役職等：
Tel:
）
Fax:
Email:
・使用可能言語：
日本語
・
英語
・
その他（
語）
7．その他
研修員受入と専門家派遣の両方を希望する場合は、どちらを優先するか明示してください（○で囲
むこと）
・研修員受入れ
・専門家派遣
様式第 3-1 号
岡山県海外技術研修員申請書
APPLICATION FOR SCHOLARSHIP BASED ON OKAYAMA PREFECTURAL
OVERSEAS TECHNICAL TRAINEES AID PROGRAM
岡山県知事伊原木隆太殿
To: The Honorable RYUTA IBARAGI
Governor of OKAYAMA Prefecture OKAYAMA, Japan
私はここに関係書類を添えて、岡山県海外技術研修員に応募、申請いたします。下記記述の事実に相違ありません。
I hereby apply for the scholarship to be granted under the Okayama Prefectural Overseas Technical
Trainees Aid Program with all the necessary documents enclosed herewith. I declare that the statement
contained herein and in the enclosed papers is true and correct in every respect.
（ふりがな）
AE
氏名
E
A
（日本字）Full name in Japanese:
Full name in your own language:
(アルファベット文字）
(Family Name)
(Given Name)
(Middle Name)
現住所（英語）Present Home Address(write down in English):
電話番号
Telephone No.:
Ｅメールアドレス
E-mail address:
国
籍
Nationality:
性
Sex:
別
撮影6ヶ月以内の顔
の全面が見える写真
男
Male
生年月日
Date of Birth:
日
Day
女
Female
月
Month
Paste a recent
(taken within 6 m
onths) full-face ph
otograph of the Ap
plicant here.( 3cm
× 4cm)
年
Year
出生地
Place of Birth:
A
E
職
業
Occupation:
所属機関（含企業）
Organization, such as association, business establishment, or the like, to which the applicant belongs:
名
称
Name:
所在地
Address:
電話番号
Telephone No.:
代表者の職名及び氏名
Name and Title of the Organization's Head:
職場での地位
Your post at the employment place:
今している仕事の内容
About your present work in detail:
Page1
希望研修技術内容（具体的に記述し、さらに詳細を述べる場合は別紙にし添付すること）
Desired Subject or Field of Technology to be Specialized in (Write in concrete details. When necessary,
additional sheet(s) may be used and attached hereto.):
専門分野
Subject or Field of Technology:
取得資格
Acquired professional qualifications or certificates:
現在の技術水準及び経験年数
Present level of technical skills and the period of practical experience:
希望する研修内容（特に詳しく記入すること）
Particulars of Desired Training and Study in details
(very important):
Page2
予想される効果
Expected Merits of Proposed Study and Training:
帰国後の地位及び職務内容
Expected Post, place of Employment and Work:
特に希望する研修機関がある場合、その名称と理由
If there is any institution(s) or establishment(s) where you particularly desire to undergo training
and study, name it (them) and state the reason therefore:
履歴（学歴・職歴・資格取得・免許等を年代順に記載のこと：学校名・会社名等も記載のこと）
Personal History:(State in chronological order the history of education, that of occupation(s), and
license(s) obtained, and other pertinent information. Indicate names of schools attended and/or finished,
firms employed, etc. in details.)
西暦(AD)
.
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Page3
語学能力
Language Ability
聞く
Listening
かなりよく
できる
よくできる
ふつう
少し
できる
まったく
できない
日本語
話す
Speaking
かなりよく
できる
よくできる
ふつう
少し
できる
まったく
できない
Japanese
読む
Reading
かなりよく
できる
よくできる
ふつう
少し
できる
まったく
できない
書く
Writing
かなりよく
できる
よくできる
ふつう
少し
できる
まったく
できない
Listening
Excellent
Good
Fair
A Little
None
Speaking
Excellent
Good
Fair
A Little
None
Reading
Excellent
Good
Fair
A Little
None
Writing
Excellent
Good
Fair
A Little
None
英語
English
（日常使用している言語
Native language:
）
＊それぞれの項目については、次の基準を目安として記入すること (Criterion for judgment)
◆「かなりよくできる」は、専門分野の話題について理解でき、業務上も大きな支障がない。
専門分野の読み書きができる。
“Excellent” means the candidate can understand subjects in the specialized field of study and has no
major difficulties conducting his or her work in the target language. Candidate can also read and write
about topics in the specialized field of study.
◆「よくできる」は、一般的な話題について理解し、また自己の意志を伝えることができる。
一般的なことがらについて読み書きができる。
“Good” means candidate can understand general subjects and can also convey his or her thoughts in the
target language. Candidate can also read and write on general subjects.
◆「ふつう」は、日常生活について簡単なコミュニケーションができる。基本的な文法や語彙
が身についている。
“Fair” means candidate can communicate simply in the target language about his or her daily life.
Candidate also has knowledge on basic grammar and vocabulary.
◆「少しできる」は、単純な会話であれば理解でき、あいさつ程度ができる。日本語において
は、ひらがな、カタカナを読み書きができる。
“A little” means candidate is able to understand simple conversations and knows a few greetings in the
target language. For Japanese language, candidates can read and write Hiragana and Katakana.
＊語学の資格を持っている場合は、資格名と取得日を記入すること
Please indicate any language qualifications you may hold and the exact dates you obtained them.
語学の資格
language qualifications
取得日
Date
Page4
過去の出入国歴
Past Entry into / Stay in Japan:
有
Yes
回数
Time(s)
・
／
無
No
外国生活体験
Experiences, if any, of Living Outside Own Country:
国
名
Name of Country
期
間
Duration
から
From
目
的
Reason or Object
まで
to
から
From
まで
to
から
From
まで
to
特殊技能・趣味
Special Qualifications, Hobby:
特殊技能・得意学科
Special Qualifications & Skill
,Favorite Field of Study
趣味・運動競技
Hobby, Sports
家族調書
Family:
続
柄
Relationship of Applicant
本人
Myself (Applicant)
氏
Name
名
年齢
Age
職
業
Occupation
国
籍
Nationality
Page5
様式第 3-2 号
誓
約
書
私が、岡山県海外技術研修員として決定されたときは、研修目的を果たすために最善を尽
くし、かつ、次の事項を守ることを誓約します。万一違約した場合は、直ちに送還されても
異議の申立をいたしません。
When the scholarship under the Okayama Prefectural Overseas Technical Trainees Aid Program is
granted me, I pledge that I will devote myself to attaining the object of my training and study, and
will adhere to the following terms and conditions: and, further, that, should the Okayama Prefectural
Government decide to order me home because of my violating any of these terms and conditions, I will
abide by such a decision.
1. 日本国法令を遵守すること。
To observe the Japanese laws, ordinances, and other regulations;
2. 岡山県当局の指示事項に従うこと。
To observe instructions and regulations provided by the Okayama Prefectural Government;
3. 指示された研修又は訓練コースを実行し、研修を受ける諸機関の規則を守ること。
To faithfully undergo the training and study programs assigned to me, and observe the regulations
of the organization(s) designated as place for my training and study;
4. 政治活動並びにこれに類した行動には、一切介入しないこと。
Not to participate in activities and movements associated in any way with politics;
5. 利益あるいは収入を目的とした仕事に就労しないこと。
Not to engage in any profit-making activities;
6. 岡山県から支給される研修費を越えて必要とする経費については自己負担とし、その増額
は要求しないこと。
To pay, at my own expense, any cost exceeding the amount to be defrayed by the Okayama
Prefectural Government; and not to ask for any increase in the amount of its financial aid;
7. 日本において債務を負ったときは、自己の責任において弁済すること。
To repay, in case of falling into debt in Japan, the full amount of such debt by my own financial
means;
8. 研修終了後は、岡山県の指示する航空便で、すみやかに帰国し、自国の発展と日本と岡山
県との友好親善の増進に努めること。
To return home by the airplane dictated by the Okayama Prefectural Government after the entire
training and study program is over, and engage in the development of my own country as well as
in fostering better friendship between my own country and Japan, specifically Okayama Prefecture;
申請者署名
Signature
年月日
Date
日
Day
月
Month
年
Year

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