様式の見本

【表面】
（平成26年10月作成）　平成
請求金額
年
金
月分
，
個別予防接種請求書
円
，
[DPT-IPV予防接種]
初
１回
期
１回目
件
２回目
件
３回目
件
追　加
件×＠ 10,187
＝
件 × ＠ 3,190
円
，
＝
－接種見合せ料－
１回目
件
２回目
件
３回目
件
追　加
件×＠ 4,504
＝
件 × ＠ 2,703
円
，
＝
１回目
件
２回目
件
－接種見合せ料－
件× ＠ 4,504
＝
追　加
件 × ＠ 2,703
円
，
＝
円
，
件
[DT予防接種]
－接種見合せ料－
件×＠ 3,412
２　期
件
＝
件 × ＠ 3,039
円
，
＝
[ポリオ予防接種]
初
回
円
，
件
[DT予防接種] ※ＤＴのみ接種する場合、１期初回の接種回数は２回
初
１回
期
円
，
件
[DPT予防接種]
初
１回
期
（表面、裏面の合算額を記入ください）
－接種見合せ料－
円
，
－接種見合せ料－
１回目
２回目
３回目
追　加
件
件
件
件
件×＠ 8,747
＝
件 × ＠ 2,703
円
，
＝
[MR予防接種]
円
，
－接種見合せ料－
件×＠ 12,074
件 × ＠ 5,346
１　期
件
＝
円
，
＝
件×＠ 9,860
２　期
件 × ＠ 3,132
件
＝
円
，
円
，
＝
[麻しん予防接種]
，
円
－接種見合せ料－
件×＠ 8,308
件 × ＠ 5,186
１　期
件
＝
円
，
＝
件×＠ 6,946
２　期
件 × ＠ 3,824
件
＝
円
，
円
，
＝
[風しん予防接種]
，
円
－接種見合せ料－
件×＠ 8,318
件 × ＠ 5,186
１　期
件
＝
円
，
＝
件×＠ 6,956
２　期
件 × ＠ 3,824
件
＝
円
，
円
，
＝
，
円
※ 日本脳炎、インフルエンザ、ヒブ、小児用肺炎球菌、子宮頸がん、水痘、高齢者用肺炎球菌予防接種の請求は裏面です。
以上のとおり請求します
（請求者）
（提出先）大　阪　市　長　平成
年
月
日
医療機関コード
施設コード
所
在
地
〒
－
（郵便番号は必ず記入してください）
医療機関・施設名称
[注　意]
・枠内にはっきりご記入ください
開設者又は代表者
・予防接種申込書（報告書）を添付してください
電
話
番
号
（必ず記入してください）
印
【裏面】
（請求書表面の請求者名は必ず記載してください）
（平成26年10月作成）　[日本脳炎予防接種]
初
１
回
期
１回目
件
２回目
件
件× ＠ 6,248
＝
追　加
経初
過回
措
置
－接種見合せ料－
件
１回目
件
２回目
件
円
＝
件×＠ 5,722
＝
追　加
，
件 × ＠ 2,524
件
，
，
円
件 × ＠ 1,997
円
＝
，
円
※１期の経過措置分は、予防接種実施申込書（報告書）の記載番号が「２２」であることを確認してください
※２期の接種者は１３歳以上であっても経過措置ではなく２期に記載し、予防接種実施申込書（報告書）の
記載番号が「１９」であることを確認してください
件×＠ 6,631
２　期
件
＝
件 × ＠ 3,039
，
円
＝
[インフルエンザ予防接種]
６５歳以上
自己負担
あり
６５歳以上
自己負担
なし
件×＠ 3,065
件
＝
件 × ＠ 2,829
，
円
＝
件
＝
，
－接種見合せ料－
件
２回目
件
３回目
件
件×＠ 8,716
＝
，
件 × ＠ 2,703
円
＝
件
２回目
件
３回目
件
＝
，
件 × ＠ 2,703
円
＝
１回目
件
２回目
件
３回目
件
円
－接種見合せ料－
件×＠ 16,395
＝
，
件 × ＠ 1,997
円
[水痘ワクチン]
＝
，
円
－接種見合せ料－
１回目
件
２回目
件
件×＠ 10,088
＝
，
件 × ＠ 5,186
円
＝
件×＠ 8,726
＝
，
円
＝
，
円
＝
件 × ＠ 3,038
，
円
＝
件×＠ 7,822
件
円
－接種見合せ料－
件×＠ 3,422
件
，
件 × ＠ 3,824
件
[高齢者用肺炎球菌予防接種]
自己負担
なし
，
件
[子宮頸がん予防ワクチン]
自己負担
あり
円
－接種見合せ料－
件 ×＠ 12,021
経過措置
，
件
１回目
追　加
円
円
[小児用肺炎球菌ワクチン]
初
回
，
件×＠ 4,065
１回目
追　加
円
－接種見合せ料－
[ヒブワクチン]
初
回
，
＝
，
円
，
円

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