セルフモニタリングシート（記入例）
年　月　日～　年　月　日
日時
1日目
2015年
２月 9日
（月）
10
2日目
2月10日
（火）
3日目
月
（
日
）
4日目
月
（
日
）
5日目
月
（
日
）
6日目
月
（
日
）
7日目
月
（
抜毛時
本数
抜毛時の状況（意識or無意識）
間(分)
5
2
22:00 家のパソコンでネット
日
）
20
抜毛前の気分や考え、衝動
勉強しなくちゃいけないのにネット
していてイライラした。
17:00 家で英語の問題集をやる。最 全然進まなくてイライラした。
初は無意識だったが、途中から意識
していた
抜毛後の気分や考え、衝動
1本抜いたらすっきりしてやめられ
なくなった。
最初は無意識で、途中から気がつい
たがやめられなくなって、結局20本
抜いてしまった。

セルフモニタリングシート 日時 本数 抜毛時 間(分) 抜毛時の状況（意識or

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