セルフモニタリングシート
年　月　日～　年　月　日
日時
1日目
年
月 日
（ ）
2日目
月
（
日
）
3日目
月
（
日
）
4日目
月
（
日
）
5日目
月
（
日
）
6日目
月
（
日
）
7日目
月
（
日
）
抜毛時
本数
間(分)
抜毛時の状況（意識or無意識）
抜毛前の気分や考え、衝動
抜毛後の気分や考え、衝動