FAX119番記入例

記入例ＦＡＸ119　通報用紙
（佐久広域連合消防本部）
「太枠内は事前に記入しておきましょう」
●●市　●●町　●●丁目　●●―●●
発生場所
●●アパート　●●階　●●●号室
あなたの氏名 ●●　●●
ＦＡＸ番号
○○○○ー○○―○○○○
電話番号
○○○○ー○○―○○○○
□に☑チェックしてください（内容はわかる範囲で記入してください。）
□　火災
が燃えています。
☑　救急
だれが　（　６５　歳　☑　男　□　女　）
主人が
どこで
自宅で
どうしましたか
転倒して頭から血が出ている
痛むところに
備　考
×印
○○病院の○○科にかかりつけ
※　緊急時以外は使用しないでください。　【　ＦＡＸは局番なしの119　】

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