ＦＡＸ119　通報用紙
（佐久広域連合消防本部）
「太枠内は事前に記入しておきましょう」
発 生 場 所
あなたの氏名
Ｆ Ａ Ｘ 番 号
電 話 番 号
□に☑チェックしてください（内容はわかる範囲で記入してください。）
□　火災
が燃えています。
□　救急
だれが　（　歳　□　男　□　女　）
どこで
どうしましたか
痛むところに
×印
備　考
※　緊急時以外は使用しないでください。　【　ＦＡＸは局番なしの119　】