記 載 例 ※ 受 理 年 ※ 受 ※ 修了証明書交付年月日 ※ 修 了 証 明 書 番 号 理 月 番 日 年 月 日 年 月 日 号 駐車監視員資格者講習受講申込書 警察本部に書類を提出する日 青森県公安委員会 → 平成００年００月００日 殿 （申込者の氏名） 本 籍 所 − ００００ 青森 申 都道府県 青森市新町二丁目３番１号 電 込 話 （ふりがな） 氏 印 ○ 太郎 青森県青森市○○町○丁目○番○号 〒０００ 住 青森 名 （０１２ ）３４５ 新町アパート８０８号室 − あおもり たろう 青森 太郎 ６７８９ （自宅・携帯） 性 男・女 者 別 生年月日 昭和 勤務先その １１ 月 ２２ 日生 受 講 希 望 話 （０１２ 写 真 （縦３．０㎝× 青警交通株式会社 電 月 年 青森県青森市安方二丁目１５番９号 他の連絡先 年 ５０ 横２．４㎝） ）９８７ − ６５４３ 平成２７年２月２３日∼２４日、３月２日 日 ※受講年月日 実 （修了考査） （ 年 月 日か ら 年 月 日ま で 年 月 日） ※ 修了考査の結果 合 ・ 否 施 ※受講場所 ※受講番号 記載要領 １ ※印欄には、記載しないこと。 ２ 写真は、申込み前６月以内に撮影した無帽、正面、上三分身、無背景の縦の 長さ３．０センチメートル、横の長さ２．４センチメートルのものとする。 （裏） 注 意 事 項 駐車監視員資格者講習を受講し、その課程を修了しても道路交通法第５１条の１３第１項 第２号に掲げる次のいずれかに該当する場合には、駐車監視員資格者証の交付を受けることが できません。 ・ １８歳未満の者 ・ 成年被後見人若しくは被保佐人又は破産者で復権を得ないもの ・ 禁錮以上の刑に処せられ、又は道路交通法第１１９条の３第１項第３号の罪を犯して刑 こ に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなった日から起算して２年 を経過しない者 ・ 集団的に、又は常習的に確認事務の委託の手続等に関する規則第３条各号に掲げる罪の いずれかに当たる行為を行うおそれがあると認めるに足りる相当な理由がある者 ・ 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律第１２条若しくは第１２条の６の規定 による命令又は同法第１２条の４第２項の規定による指示を受けた者であって、当該命令 又は指示を受けた日から起算して２年を経過しないもの ・ アルコール、麻薬、大麻、あへん又は覚せい剤の中毒者 ・ 精神機能の障害により確認事務を適正に行うに当たって必要な認知、判断及び意思疎通 を適切に行うことができない者 ・ 駐車監視員資格者証の返納を命ぜられ、その返納の日から起算して２年を経過しない者 収 入 証 紙 貼 り 付 け 欄 青森県収入証紙１９、０００円を貼り付けしてください。 申込書記載時の注意事項 ○ 受講申込書は裏面がありますので、両面印刷し、青か黒のボールペンまたは万年筆等（鉛 筆は不可）で、丁寧に自筆してください。 ○ 申込書内の※印欄には記載しないでください。 ○ 受講申込書裏面の注意事項をよくお読みください。 １ 申込者の氏名 氏名を自筆し押印してください。 ２ 本籍 戸籍に登録されているとおり都道府県から本籍地を正確に記入してください。 ３ 住所 郵便番号、現住所、電話番号を正確に記入してください。 住所は戸籍に登録されているとおりに記載し、大字・小字は省略しないでください。 （１）現住所と戸籍登録住所の異なる場合は、運転免許証等の写しの空欄に記載してくだ さい。 例１：申込書の住所欄に戸籍登録の住所を記載した場合 現住所 〇〇〇市〇〇〇町○丁目○番○号 〇〇〇マンション〇〇号 電話 ○○○−○○○−○○○○ 例２：申込書の住所欄に現住所を記載した場合 戸籍の住所 〇〇〇市〇〇〇町○丁目○番○号 電話 〇〇〇マンション〇〇号 ○○○−○○○−○○○○ （２）運転免許証等に記載されている住所が戸籍登録住所と違う場合は、運転免許証等の 写しの空欄に、その理由を簡単に記載してください。 例：「転勤で住所変更がまだである」、「通勤のため現住所に住んでいる」など なお、この際あなたの現住所宛てに送付された ・ 電話・水道料金の領収書等（あなたの現住所が記載されているもの） の写しを添付するか、または申込書を提出する際に係員に提示してください。 ４ 氏名、ふりがな 氏名の漢字は、戸籍に登録されているとおり略字等を用いずに（「澤」を「沢」としな い等）記載してください。ふりがなも記載してください。 外国人の方は、パスポート等に記載された氏名を記載し、ふりがなはカタカナで記載し てください。 ５ 性別 男女を○で囲んでください。 ６ 生年月日 生年月日を記入してください。 ７ 勤務先その他の連絡先 勤務先等の名称、住所、電話番号を記入してください。 ８ 受講希望年月日 平成２７年２月２３日∼２４日、３月２日と記載してください。 ９ 手数料について 手数料（１９，０００円）は、青森県収入証紙で納付していただくことになります。青 森県収入証紙は青森県庁地下売店、警察署窓口で取り扱っております。 10 添付書類について 運転免許証等、顔写真が貼付されている身分証明書の写しを添付してください。 なお、運転免許証等の住所変更をされていない場合は、上記３（２）をご覧ください。
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