平成27年度福岡市・水道局・交通局競争入札参加資格申請（追加） 様式８ 業 者 番 号 清掃 ・ 警備 ・ 消毒業者調書 所 在 支 店 等 本 店 （全 社） 区 分 地 商号又は名称 代表者職氏名 電話番号 設立（開設） 年 月 日 職 員 の 数 営 業 用 機 械 器 具 ○「清掃・消 毒」を希望す る者は「建築 物における衛 生的環境の 確保に関する 法律」で定め る機械器具 等を記入する こと。 ○「警備」を 希望する者は 「警備業法」 で定める機械 器具等を記 入すること。 業務の登録 許可，認定 及 び 届 出 証明等の写 しを提出す ること 電話番号 年 月 日 清 掃 ・ 消 毒 清 掃 員 電話交換取扱者 電気主任技術者 電 気 工 事 士 特 級 ボイラー技 １ 級 士 ２ 級 第 １ 種 冷凍機械 第 ２ 種 責 任 者 第 ３ 種 (人) 年 月 日 警 備 (人) 警備員指導教育責任者 警 事 そ 備 務 の 員 員 他 清 掃 ・ 消 毒 清 掃 員 電話交換取扱者 電気主任技術者 電 気 工 事 士 特 ボイラー技 １ 士 ２ 第 １ 冷凍機械 第 ２ 責 任 者 第 ３ 建築物 環境 衛生 管理 技術 者 建築物 環境 衛生 管理 技術 者 毒物劇物取扱責任者 毒物劇物取扱責任者 事 務 員 そ の 他 計 （ 延 人 員 ） 名 称 真 空 掃 除 機 床 み が き 機 清掃用具（一式） 浮遊粉塵測定器 一 酸 化炭 素検 定器 炭酸ガス検定器 温 度 計 乾 湿 球 湿 度 計 風 速 計 残留塩素測定器 噴 霧 器 煙 霧 器 散 粉 器 特殊車両（ ） 〃 （ ） 自 動 車 警 備 用 自 動 車 事 務 員 そ の 他 計 （ 実 人 員 ） 計 （ 延 人 員 ） 0 所有数量 名 称 能力 真 空 掃 除 機 床 み が き 機 清掃用具（一式） 浮遊粉塵測定器 一 酸 化炭 素検 定器 炭酸ガス検定器 温 度 計 乾 湿 球 湿 度 計 風 速 計 残留塩素測定器 噴 霧 器 煙 霧 器 散 粉 器 特殊車両（ ） 〃 （ ） 自 動 車 警 備 用 自 動 車 清 掃 ・ 消 毒 0 種類 （都道府県名） （１） （２） （３） （４） （５） （６） （７） （８） ａ． ｂ． ｃ． 建 築 物 清 掃 業 建 築 物 空 気 環 境 測 定 業 建築物空気調和用ダクト清掃業 建築物飲料水水質検査業 建築物飲料水貯水槽清掃業 建 築 物 排 水 管 清 掃 業 建築物ねずみ昆虫等防除業 建築物環境衛生総合管理業 産 業 廃 棄 物 収 集 運 搬 業 産業廃棄物処分業（中間） 産業廃棄物処分業（最終） 警 備 (人) 警備員指導教育責任者 警 事 そ 備 務 の 員 員 他 級 級 級 種 種 種 計 （ 実 人 員 ） 0 0 種類 所有数量 能力 （登録年月日） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 警 備 （都道府県名） (人) 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 第 号 号 号 号 号 号 号 号 号 号 号 （登録年月日） 備 業 の 認 定 年 月 日 （１） 警 第 号 福岡県 年 月 日 備 業 の 届 出 （2） 警 第 号 福岡県 年 月 日 （3） 機 械 警 備 業 の 届 出 第 号 ※重要 この調書は登録期間中は内容を変更できませんので、指名要件に係る箇所は特に遺漏のないようお願いします。 注 １．本店（全社）の欄は，全社分の状況，支店等の欄は，本市との契約の窓口となる支店等分の状況を記入すること。 ２．職員の数欄は，次のことに留意し記入すること。 （１）「清掃・消毒」は延人員数 （２）「警備」は実人員数 （３）「清掃・消毒」と「警備」は重複しないこと。 ３．業務の認定届及び登録の都道府県については福岡県の内容を記入すること。福岡県以外の場合は本店又は委任する支店等の都道府県 の内容を記入すること。
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