アーティストボランティアコンサート申込用紙 施 設 名 施 設 の 種 類 代 表 者 氏 名 役職名 氏名 担 当 者 氏 名 役職名 氏名 住 所 〒 施 設 電 の Ｆ Ａ Ｘ 番 号 概 メ ー ル アド レ ス 要 交 話 番 号 通 ・最寄駅からの送迎の有無 有 ・ 無 ※最寄駅からの 行き方を記入 ボランティアコン サートの開催実績 内 容 ・ 出演 者 の 希 望 （複数選択可） 出演者の人数 対 象 者 希 望 の 日 時 （ ）回目 ・ 初めて ※この制度によるコンサートの実績回数を記入してください。 ↪前回開催時の年月日： （ ）年（ ）月（ ）日 ピアノ ・ アンサンブル ・ 声楽 ・ 弦楽器 ・ 管楽器 ・ 和楽器 ・ その他 具体的な 希望 （ ）人くらいまで 年齢層（ ） 人数（ ）人 ※施設のイベント等の一環として行う場合は、どのようなイベントかご記入ください。 ※調整がスムーズに行えるよう開催希望日を複数ご記入ください。 希 望 す る コ ※開催予定日及び 時間帯を記入 (複数選択可） 演 場 奏 時 ）月 （ ・ ・ ・ ）日 曜日： 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 時間： AM ・ PM （ ）時（ ）分 ～ （ ）時 （ ）分 間 所 ン サ 日時： （ ※メーカー、機種番号、調律日も記入してください。 用 意 で きる 楽 器 ー ※費用負担額に応じて、エリアを広げての音楽家の紹介が可能となります。 ト 定額（ グループ ・ 人 ） ・ ・金額 費 用 負 担 が 可 能 な 範 囲 実費 ５,０００円 ・ １０,０００円 ３０,０００円 ・ ５０,０００円 上記以外の金額の場合 ・ １５,０００円 ・ ２０,０００円 ・ ５０,０００円超 （ ）円 ・特記事項 ・県から音楽家に連絡する際に金額を公表してよいですか 公表する ・ 公表しない ※該当する項目に○をつけて必要事項を記載してください。 ※お申し込みの際には次の物を必ず添付してください。 （１）施設までの地図 （２）会場の見取り図 （３）施設の概要が分かるもの（既存のもので結構です）
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