〈 記入例 〉アーティストボランティアコンサート申込用紙 施 設 名 ○ ○ ホ ー ム 施 設 の 種 類 特別養護老人ホーム 代 表 者 氏 名 役職名 施設長 氏名 ○ ○ ○ ○ 担 当 者 氏 名 役職名 ○ ○ 氏名 ○ ○ ○ ○ 住 所 施 さいたま市浦和区高砂３－１５－１ 設 電 の 概 要 送迎の有無を○で囲 Ｆ Ａ Ｘ 番 号 ０４８ － ８３０ － ２８８４ ０４８ － ８３０ － ４７５２ メ ー ル アド レ ス [email protected] き方を詳しくご記入 話 番 交 号 通 ※最寄駅からの 行き方を記入 サートの開催実績 内 容 ・ 出演 者 の 希 望 （複数選択可） 出演者の人数 対 象 者 希 望 の 日 時 希 す る コ ※開催予定日及び 時間帯を記入 (複数選択可） 演 場 奏 時 ＪＲ浦和駅西口 （ ２ 有 ・ 無 ○○バス○分 ください。 ○○停留所下車 徒歩３分。 ）回目 ・ 初めて ※この制度によるコンサートの実績回数を記入してください。 ↪前回開催時の年月日： （ ２０１４ ）年（ ５ ）月（ １０ ）日 ピアノ ・ アンサンブル ・ 声楽 ・ 弦楽器 ・ 管楽器 ・ 和楽器 ・ その他 具体的な 高齢の方が対象なので、なるべくなじみのある曲を多くして、親しみやすいコン 希望 サートにしてほしい。 （ヴァイオリン、フルートなどを希望） （ ５ ）人くらいまで 年齢層（ 高齢者 人数（ 具体的な日時の希望があれば、その ） 日時をご記入ください。 ６５ ～ ８４ 歳 ５０ ）人 日時が決定していない場合には、実 ※施設のイベント等の一環として行う場合は、どのようなイベントかご記入ください。 施予定の月と曜日を選択し時間帯を ※調整がスムーズに行えるよう開催希望日を複数ご記入ください。 ご記入ください。 敬老会として 日時： （ ９ ）月 （ ・ ・ ・ ）日 第２・第３週希望 曜日： 月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土 ・ 日 時間： AM ・ PM 間 １時間程度 所 １階食堂 ン サ ・最寄駅からの送迎の有無 み、最寄駅からの行 駅までの送迎は応相談。 ボランティアコン 望 〒３３０－９３０１ （ １４ ）時（ ００ ）分 ～ （ １５ ）時 （ ００ ）分 金額が決まっている場合は、 「定額」を選択し てください、１グループあたりで決まってい ※メーカー、機種番号、調律日も記入してください。 用 意 で きる 楽 器 ー る場合は「グループ」に、１人あたりで決ま ピアノ（カワイ アップライト、H26.10 調律） っている場合には「人」を選択してください。 実費での支払いの場合には「実費」を選択し ※費用負担額に応じて、エリアを広げての音楽家の紹介が可能となります。 ト 定額 （ グループ ・ 人 ） ・ ・金額 費 用 負 担 が 可 能 な 範 囲 てください。 実費 ５,０００円 ・ １０,０００円 ３０,０００円 ・ ５０,０００円 上記以外の金額の場合 ・特記事項 ・ １５,０００円 ・ ２０,０００円 ・ ５０,０００円 超 （ ）円 「定額」の場合にはその額として、 「実 費」の場合には上限額として、それぞれ 歌詞カードは施設で用意できます。 金額を選択してください ・県から音楽家に連絡する際に金額を公表してよいですか 公表する ・ 公表しない ※該当する項目に○をつけて必要事項を記載してください。 ※お申し込みの際には次の物を必ず添付してください。 （１）施設までの地図 （２）会場の見取り図 （３）施設の概要が分かるもの（既存のもので結構です）
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