(様式第3号) 計点承認番号 -使- 号年(平成年) 月日公共基準

(様式第３号)
承認番号　-使-　号　年(平成　年)　月　日
公
共
基
準
点
等
使
用
承
認
書
様
藤沢市長
㊞
藤沢市公共基準点等管理保全要綱第５条第１項の規定により、公共基準点等の使用につい
て、次のとおり承認します。
使
用
目
的
使
用
期
間
測
量
地
域
年　月　日　から　年　月　日まで
藤沢市　地先
使用する
公共基準点等
承
１
２
３
４
５
６
７
備
認
条
計
点
件
公共基準点等の使用にあたっては、作業者は立入る施設の管理者にあらかじめ計画機関名、
作業機関名、作業目的、連絡先などを連絡し、立入りの承諾を得ること。
施設内の立入りは、日曜祭日を除く午前９時から午後５時までを原則とする。ただし、管理者か
ら指定された場合はそれに従うこと。
作業者は、使用時に公共基準点等使用承認書(様式第３号)を常時携行すること。
使用にあたっては公共基準点等の取扱いに留意し保全に努めるとともに、その周辺を汚さない
よう努めること。
公共基準点等の本体及び立入り施設に損害を与えた場合は、申請者の費用で原形復旧する
こと。
作業者は、測量標等及びその周辺で工事の予定がある場合は、速やかに公共基準点等の管
理者に連絡すること。
作業者は、測量標等の使用を完了したときは、公共基準点等使用報告書(様式第5号)を提出
すること。
考
担当　藤沢市土木部道路管理課　地籍・台帳担当

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