-お申込み用紙- 048-721-6694

日本薬科大学同窓会協賛
-お申込み用紙ファックス送信先
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048-721-6694
フィジカルアセスメント講習会（平成 27 年 3 月 21 日開催）に参加します。
お名前：
ご所属：
携帯電話：
※
（携帯電話をお持ちでない場合などは記入の必要はありません）
携帯電話については、講習会当日の緊急連絡もしくは、メールアドレスにメールが不着の場合に携帯メール
でご連絡する際に使用させていただきます。
メール：
※
メールアドレスをお持ちの方は、上記スペースにメールアドレスをお書きの上、[email protected]
にお名前とご所属をお知らせください。
以下の項目については(カッコ)に丸印を入れてください。
※
必要に応じて詳細をご記入ください。
領収証
（
（
（
（
聴診器購入
（
）施設名（上記ご所属）で発行希望
）個人名（上記ご所属）で発行希望
）その他で発行希望 → 宛先
）領収証の発行は必要ない
）購入する
（
）購入しない
※
購入申し込み期限は 3 月 12 日（木）まで（取り寄せないといけないため）
※
色・種類の希望などは追ってメールで調整させていただきます
駐車場利用
（
）駐車場を利用する
（
お子様
（
（
）お子様を連れてこない
）お子様を連れてくる →
）駐車場を利用しない
（
→
→
）男の子（）女の子
（
）アレルギーなし
（
）アレルギーあり
※
お菓子などはご持参ください。
※
お飲み物はご用意します。
問い合わせ先
日本薬科大学
齋藤
臨床薬学教育センター
博（電話：048-721-6795
mail：[email protected]）
歳

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