様式２５ 指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）指定更新申請書 （薬局） 名 称 保険薬局 所 在 地 〒 TEL 住 所 法人にあっては、 主たる事務所の 所在地 開 設 者 薬 剤 氏 名 又 は 名 称 法人にあっては、 名称及び代表者 の所在地 生 年 月 日 師 の 氏 名 職 名 調剤のために必要な設備及び施設の変更の有無 有 ・ 無 役員の氏名、生年月日及び住所の変更の有無 有 ・ 無 上記のとおり、障害者の日常生活及び社会生活を総合的に支援するための法律（平成１７年法 律第１２３号）第６０条第１項の規定に基づき指定自立支援医療機関（育成医療・更生医療）と して指定を更新されたく申請する。 年 月 日 開 設 者 住 所 氏名又は名称 岡 山 市 長 ※ 印 様 育成医療又は更生医療いずれか単独での指定を希望する場合は、様式中の「（育成医療・ 更生医療）」のうち、指定を希望しない医療部分を二重線で消去すること。
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