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新型インフルエンザ等協力医療機関 連絡先等登録様式
医療機関名
医療機関所在地
最寄駅
①
線
駅 徒歩
分
②
線
駅 徒歩
分
③
線
駅 徒歩
分
①
平日
②
③
受入可能時間
土曜日
日、祝日
休診日
■帰国者・接触者外来
(該当する場合のみ記入)
病院入口の位置
診察室(待機)場所
訪問前の指示事項
■入院協力医療機関
(該当する場合のみ記入)
搬送車入口位置
①
平日
大阪府連絡用電話番号
②
③
土曜日
日、祝日
メールアドレス(緊急)
メールアドレス(通常)
FAX番号
担当課(担当者名)
所管保健所
保健所
*「大阪府連絡用電話番号」は、新型インフルエンザにり患した可能性のある患者を、大阪府から
医療機関へ受入れを依頼する際に使用します。
*メールアドレス(緊急)は、新型インフルエンザ発生時に帰国者・接触者外来の開設等依頼する際に使用
しますので、常時確認ができるものにしてください。
新型インフルエンザ等協力医療機関 連絡先等登録様式(記載例)
○○ビョウイン
医療機関名
○○病院
オオサカシチュウオウクオオテマエ2チョウメ1-22
医療機関所在地
最寄駅
大阪市中央区大手前2丁目1-22
①大阪市営地下鉄谷町線
天満橋駅
徒歩
10分
②京阪本線
天満橋駅
徒歩
12分
③大阪市営地下鉄谷町、中央線
谷町四丁目駅
徒歩
12分
①月、火、金
平日
受入可能時間
②木
9:00~12:00、17:00~19:00
9:00~12:00
③
土曜日 9:00~12:00
日、祝日
水曜日、日曜日、祝日、12月26日~1月3日(予定)
休診日
■帰国者・接触者外来
病院入口の位置
―
(該当する場合のみ記入)
病院の通常の出入口から右手の壁沿いに進んで左折すると、10m程度先
に非常出入口があるので、そこから入ること。
診察室(待機)場所
非常出入口から入ってすぐ右手に待合室を設けている。
訪問前の指示事項
例1)訪問前に患者本人から来院時刻について連絡が欲しい。
連絡先は「大阪府連絡用電話番号」のとおり。
例2)患者が待合室に入室後、備え付けのインターフォンで呼び出しされた
い。
■入院協力医療機関
搬送車入口位置
(該当する場合のみ記入)
病院入口から向かって左手に救急搬送車用の出入口有
平日
大阪府連絡用電話番号
①月、火、木、金
9:00~18:00
06-6941-○○○○
②月、火、木、金
18:00~21:00
06-6941-○○▲▲
③
土曜日 9:00~14:00
日、祝日
メールアドレス(緊急)
[email protected]
メールアドレス(通常)
[email protected]
FAX番号
担当課(担当者名)
所管保健所
06-6941-○○▲▲
―
06-6941-○○○×
大阪府健康医療部●●課(担当 ○○、××)
大阪市保健所
*「大阪府連絡用電話番号」は、新型インフルエンザにり患した可能性のある患者を、大阪府から
医療機関へ受入れを依頼する際に使用します。
*メールアドレス(緊急)は、新型インフルエンザ発生時に帰国者・接触者外来の開設等依頼する際に使用
しますので、常時確認ができるものにしてください。