湯沢町国民健康保険 平成２７年度 人間ドック助成申請書 【表面】 受付印 下記の記載事項を必ずお読みになり、太枠内をご記入ください。 希望する項目の□にチェック☑を入れてください。 オプション欄の＜＞内は選択肢です。いずれか１つに○を付けてください。 ●年齢は平成27年4月1日時点でご記入ください。 ●記入内容に不備がある場合や、希望されても対象とならない場合はご連絡することがあ ります。 ◎受診期間・対象者 ・受診期間： 平成27年4月～平成28年3月 ・対象者 ： 1年以上湯沢町国保に加入している35歳～74歳の方 国民健康保険税の未納がない方 ◎お申し込みにあたって(必ずお読みください) ○共通事項 ・申込期間内に申請してください（期間については広報をご覧ください）。 ・受診希望月が特定の月に集中した場合、希望通りにならないことがあります。 ○オプション(別途自己負担)について 申請書に記載されているもの以外のオプションを受診希望される場合は、医療機関からのご案内 を参考に、直接受診先へお申し込みをお願いします。 ○町立湯沢病院(健康増進施設)を希望される方へ オプションで胃カメラを希望される場合、湯沢町国保における1日当たりの受入枠があるため、 受診月を指定しても希望通りにならないことがあります。また、ドックと胃カメラの受診が別々の 日になることもあります。 ○ゆきぐに大和病院(健友館)を希望される方へ ・地域医療の再編によりゆきぐに大和病院の規模が縮小され、特に9月以降は希望通りとならない 可能性がありますのでご注意ください。 ・これまで行っていた送迎は今年度より廃止となります。ただし、オプションで胃カメラを受診希 望する方で、大和方式を採用する場合は送迎があります。 ・湯沢町国保における胃カメラの平成27年度の受付数の上限は、60名となります。人数に達した 時点で、大和病院における胃カメラの受付は終了となりますのでご注意ください。 ・胃カメラの選択欄の「標準」とは、大和方式でない通常の経口からの検査もしくは経鼻からの検査のいずれかの方法を 指します。「大和方式」は経口・経鼻での実施が困難である場合に、鎮静剤を使用して行う検査です。実際の方法につい ては受診時の医師の判断等で決まりますので、大和方式を希望しても実施できないことがあります。 湯 沢 町 長 あて 湯沢町国民健康保険の人間ドック費用助成を下記の通り申請します。町が行う保健活動に活用す るため、健診機関が検査結果を町に提供し、必要な場合は特定保健指導を受けることに同意しま す。 平成 ２７ 年 月 日 〒949- 住所 (アパート・マンション名) 湯沢町 被保険者番号 世帯主氏名 湯沢 ㊞ 電話番号 生年月日 － － 昭和 年 月 日 裏面に受診希望者を記入する欄があります。必ずご記入ください。 受診希望者 記入欄① 受診希望者 記入欄② 受診希望者 記入欄③ □ 町立湯沢病院(健康増進施設) 昭和 年 月 日 性別 受付No. 個人コード □ 男 □ 女 □ ゆきぐに大和病院(健友館) 年齢 ※ 歳 受付No. 個人コード □ 男 □ 女 年齢 ※ □ ゆきぐに大和病院(健友館) 歳 歳 【裏面】 □ 特に希望しない 月 特に希望する月がある場合はご記入ください □ 小千谷総合病院 □前立腺がん □胃カメラ (原則経鼻) □ 特に希望しない 月 特に希望する月がある場合はご記入ください □ 小千谷総合病院 □前立腺がん □胃カメラ (原則経鼻) □ 特に希望しない 月 特に希望する月がある場合はご記入ください □前立腺がん □胃カメラ (原則経鼻) □ 小千谷総合病院 □乳がん(X線) □乳がんセット (Ｘ線、超音波) □子宮がん 受診 希望月 ※ □乳がん(X線) □乳がんセット (Ｘ線、超音波) □子宮がん 受診 希望月 ※ □乳がん(X線) □乳がんセット (Ｘ線、超音波) □子宮がん 受診 希望月 ※ 湯沢町 国民健康保険 平成２７年度 人間ドック助成申請書 氏名 生年月日 医療機関 性別 □乳がん □ 胃カメラ ※ □胃カメラ(経口) ＜ 超音波 ・ Ｘ線 ＞ ＜ 標準 ・ 大和方式 ＞ 大和方式の場合の送迎： ※ □子宮がん ＜ あり ・ なし ＞ □前立腺がん □ 町立湯沢病院(健康増進施設) 昭和 年 月 日 □乳がん(超音波) オプション □子宮がん (別途自己負担) □婦人科セット(乳子宮) □前立腺がん 氏名 生年月日 医療機関 受付No. 個人コード □ 男 □ 女 年齢 ※ □乳がん □ 胃カメラ ※ □胃カメラ(経口) ＜ 超音波 ・ Ｘ線 ＞ ＜ 標準 ・ 大和方式 ＞ 大和方式の場合の送迎： ※ □子宮がん ＜ あり ・ なし ＞ □前立腺がん 性別 □ ゆきぐに大和病院(健友館) □乳がん □ 胃カメラ ※ □胃カメラ(経口) ＜ 超音波 ・ Ｘ線 ＞ ＜ 標準 ・ 大和方式 ＞ 大和方式の場合の送迎： ※ □子宮がん ＜ あり ・ なし ＞ □前立腺がん □ 町立湯沢病院(健康増進施設) 昭和 年 月 日 □乳がん(超音波) オプション □子宮がん (別途自己負担) □婦人科セット(乳子宮) □前立腺がん 氏名 生年月日 医療機関 □乳がん(超音波) オプション □子宮がん (別途自己負担) □婦人科セット(乳子宮) □前立腺がん ※印のところは特に表面の記載事項をご確認ください。
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