記入例 - 鹿児島市

記入例
様式第十（第十二条関係）
氏名変更等届出書
平成○○年○月○○日
コメント [s1]:
届出書の作成日ではなく“提出日”を記入
してください。
鹿児島市水道事業及び
殿
公共下水道事業管理者
申請者
住
所
鹿児島市○○○丁目○○番○○号
099-123-1111
電話番号
氏
株式会社○○○○
代表取締役社長 ○○ ○○
名
（氏名又は名称及び法人にあつてはその代表者の氏名）
氏名（名称、住所、所在地）に変更があったので、下水道法第１２条の７の規定により、次のとおり
届け出ます。
変更前
代表取締役社長
□□ □□
※整理番号
変更後
代表取締役社長
○○ ○○
※受理年月日
変更年月日
平成○○年○月○○日
※施設番号
変更の理由
任期満了に伴う代表者変更の
ため。
※備考
※印の欄には、記載しないこと。
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
なお、住所や電話番号が揃った“社判”を
ご使用いただいても構いません。
コメント [s3]:
該当しないものには二重線を引いてくださ
い。
変更内容
備考
１
２
コメント [s2]:
原則として法人の代表者が届出者となりま
す。
工場長等を届出者とする場合は、法人の代
表者からの“委任状”を添付してください。
年
月
日

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