様式 1 平成２７年 月 日 岐阜県労働雇用課長 様 岐阜県障がい者雇用企業支援センター（仮称）事業委託業務 企画提案書 法人等・共同体名称 ： 所 在 地： 代 表 者 職 氏 名： ※ ※ 適宜行間を調整して作成してください。 文字サイズは 10 ポイント以上としてください。また、枚数制限はありませんが、添付書類等を含めて片面印刷に統一し てください。 １ 事業の実施方針（センター運営の方針） ※事業目的及び求職障がい者及び企業等を取り巻く現状と課題を踏まえ、提案者なりの事業の実施方針・事業目標（障がい 者雇用創出人数）を記載してください。 ２ 事業の実施計画 ※募集要領や審査項目等を参考に、以下の各項目についてできる限り具体的かつ簡潔に記載してください。 （１）企業支援アドバイザー業務の実施計画 （２）リーディング企業紹介業務の実施計画 （３）ジョブコーチ（職場適応援助者）養成研修業務の実施計画 （４）合同企業面接会業務の実施計画 （５）広報の実施計画 ３ 事業の実施体制 ※募集要領や審査項目等を参考に、以下の各項目についてできる限り具体的かつ簡潔に記載してください。 （１）人員体制、配置を計画する常勤スタッフの経験・能力、資格及び雇用形態等 （２）本社・本部等からのサポート体制 （３）県内の就労支援機関等との連携体制 印 ４ 提案者の能力等 （１）経営基盤 ※直近３事業年度の経営成績及び財政状態について、以下の表に記載してください。 （単位：千円） 直近（ 売 上 年 月期） （ 年 月期） （ 年 月期） 高 営 業 利 益 経 常 利 益 当期純利益 資 産 負 債 純 資 産 ※親会社がある場合は、親会社についても同様に記載してください。なお、親会社が証券取引法の適用会社においては、親会 社の個別及び連結の経営成績及び財政状態、不適用会社においては、個別又は連結のいずれかを（可能な場合はどちらも） 記載してください。 （２）社会的課題への取り組み ※「若者の育成」「女性の活躍促進」「障がい者の雇用」等、社会的課題に対応するために取 り組んでいることがありましたら、自由に記載してください。 【記載例】 ① 「若者応援企業」宣言事業（厚生労働省職業安定局）に関する取り組み 等 ② 「岐阜県子育て支援エクセレント企業」認定制度（岐阜県子ども女性局） に関する取り組み、 「くるみん」 「プラチナくるみん」認定制度（厚生労働 省雇用均等・児童家庭局）に関する取り組み 等 ③「働きたい！応援団 ぎふ」サポーター企業制度（岐阜県教育委員会）に関 する取り組み、障がい者雇用に関する先進的な取り組み、表彰実績 等 様式 2 岐阜県障がい者雇用企業支援センター（仮称）事業委託業務 見 積 書 ※ 企画提案書で提案した内容は、すべて見積書に反映してください。 ※ 行は実情に応じて追加・削除してください。 ※ 列幅は実情に応じて調整してください。 なお、当該様式に沿ったものであれば、エクセル等を利用して作成しても構いません。 項目 小項目 数量 単位 呼称 単価 ① 人件費 計 － － － ② 事業費 計 － － － 計 備考 人件費 事業費 ③ 一般管理費 【（①＋②）×１０％】 ④ 小計（①＋②＋③） ⑤ 消費税及び地方消費税 ⑥ 合計（④＋⑤） 円 様式 3 法人等概要書 （ふりがな） （ ） 名称 （〒 所在地 設立年月日 平成 ） 年 月 日 資本金 円 売上高 円（ 年 月期実績） 税引前当期利益 円（ 年 月期実績） 代表者 役職 従業員数 氏名 名 （うち、正規雇用者 名） 担当者氏名 （〒 担当者連絡先 電話番号： ）住所 FAX： 電子メール： 理念 活動目的等 事業内容 事業の主な特色・ 実績等 ※各項目の幅は、適宜調整してください。なお、１枚以内に納めてください。 様式 4 誓 約 書 平成２７年 月 日 岐阜県知事 様 法人等・共同体名称 代表者氏名 （共同体の場合、構成員連名で押印してください。） 岐阜県障がい者雇用企業支援センター（仮称）事業委託業務のプロポーザルに参加す るにあたり、下記の事項について真実に相違ありません。 記 １ プロポーザル参加の要件を満たしています。 ２ 提出した書類に虚偽又は不正はありません。 印 様式 5 共同体構成員届出 平成２７年 月 日 岐阜県知事 様 共同体の名称 構成員（代表者）住 所 名 称 代表者氏名 構成員 印 住 所 名 称 代表者氏名 構成員 印 住 所 名 称 代表者氏名 ※ 構成員の数に応じて加筆・修正ください。 このたび、岐阜県障がい者雇用企業支援センター（仮称）事業委託業務のプロポーザ ルに参加するため、共同体を結成しましたので届け出ます。 印 様式 6 岐阜県障がい者雇用企業支援センター（仮称）事業 委託業務に関する共同体協定書 平成２７年 月 日 第１条 （目的） 第２条 （名称） 第３条 （所在地） 第４条 （成立の時期及び解散の時期） 第５条 （構成員の名称及び所在地） 第６条 （代表者の名称） 第７条 （代表者の権限） 第８条 （構成員の責任） 第９条 （権利義務の制限） 第 10 条 （構成員の脱退に対する措置） 第 11 条 （構成員の破産又は解散に対する措置） 第 12 条 （協定書に定めのない事項） 平成２７年 月 日 構成員（代表者） 住 所 名 称 代表者氏名 構成員 印 住 所 名 称 代表者氏名 ※上記条項を参考に共同体の協定書を作成し、提出してください。 印 様式 7 委 任 状 平成２７年 月 日 岐阜県知事 様 共同体の名称 構成員（代表者） 住 所 名 称 代表者氏名 構成員 印 住 所 名 称 代表者氏名 私は、下記の共同体代表者を代理人として定め、当共同体が存続する間、次の権限を委 任します。 受任者 住 所 共同体の代表者 名 称 代表者氏名 委任事項 １ 岐阜県障がい者雇用企業支援センター（仮称）事業委託業務に係る参加提出書類の作 成及び提出 ２ 岐阜県との契約の締結 ３ 委託業務についての委託料の請求及び受領 受任者印 印
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