リングで吠えろ！ 出場申込書 ふりがな 血液型 お名前／性別 □男 ・ □女 生年月日／身長体重 西暦 年 月 日／満 歳 ｃｍ／ 通常 ｋｇ 住所／連絡先 こちらのTELに調整のお電話をさせて いただく場合がございます。 （ＴＥＬ ） チームHP 所属ジムまたはチーム名 ※非公開希望の場合は未記載 代表・責任者連絡先 代表・責任者名 参加競技 □ MMA（総合格闘技） Ａルール □ キックボクシング Ａ１ルール □ MMA（総合格闘技） Ｂルール □ キックボクシング Ａ２ルール □ グラップリングルール □ キックボクシング Ｂ１ルール □ 柔術ルール □ キックボクシング Ｂ２ルール □ その他ルール（ ） □ キックボクシング Ｃルール □ 54.4kg □ 57.5kg □ 61.5kg □ 65.8kg □ kg □ 70.3kg □ 77.1kg □ 83.9kg □ 93.0kg □ 93.0kg超 参加希望体重 ※特別体重を希望する場合上段右側 をチェックし数値記載(例：48.0kg) 試合可能体重 複数試合可否 減量可能体重 kg 相手限度体重 □不可 ・ □可能（ 試合まで） ※最低２０分以上は間をあけます。 kg以下 ※マッチメイクの都合上必須 柔術の場合帯色 ※私物の防具着用かレンタル着用を選択してください。（試合着・マウスピース・ファウルカップは各自用意） また、当日計量の際に私物の防具チェックをしますので、計量時に持参してください。 防具使用希望 防具 ヘッドギア 私物 ﾚﾝﾀﾙ □ 防具 □ レガース（すねあて） （MMA/キック） □ □ ニーサポーター（膝あて） （MMA/キック/グラップリング） （MMA/キックA2/キックB2/キックC） グローブ （MMA：オープンフィンガー/キック：16オンス） 誓約 私物 ﾚﾝﾀﾙ □ □ □ □ 私は本大会出場にあたり、本大会ルール及び規約を十分理解・遵守し、全力を尽くし正々堂々と戦う ことを誓います。 また、本大会においていかなる問題や事故（負傷または死亡、後遺症など）が生じた場合にも自己の 責任とし、主催者及び関係者に一切の異議申し立て・責任の追及を行わないことを誓約し、出場を申 し込みます。 動画撮影・公開は自由となっていますが、著作権・肖像権及び付随する全ての権利は主催者側に帰 属する事を了承し、私及び私の関係者が撮影した動画に対し、主催者側から撮影禁止・公開停止等 の指示があった場合、速やかに従います。 本人サイン＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 責任者・保護者サイン＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 試合実績 戦 勝（ KO） 敗 分 総合格闘技 リングで吠えろ キックボクシング 戦 勝（ KO） 敗 分 戦 勝（ KO） 敗 分 過去戦績 グラップリング その他（ ） 戦 勝（ KO） 敗 分 戦 勝（ KO） 敗 分 総合格闘技 上記以外 キックボクシング 戦 勝（ KO） 敗 分 過去戦績 グラップリング 戦 勝（ KO） 敗 分 その他（ ） 戦 勝（ KO） 敗 分
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