様式③ 【幼稚園預かり保育】 事 業 状 況 申 告 書 平成 年 月 日 （あて先）仙台市長 事業主住所 事業主氏名 屋 号 印 電 話（ ） 下記の事項について事実と相違ないことを申告します。 事 業 内 容 （具体的に） 事 業 所 の 所 在 地 事業開始の時期 年 1 ヶ月あたり 父 勤務日 月 従 業 員 数 （ 同 居 家 族 を 除 く ） 時間勤務 【時間数】1 日あたり 時間勤務 （午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分） 【日数】 週 日 （月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土・ 日） ※「勤務を要しない曜日」を「二重線」で消してください。 1 ヶ月あたり 母 勤務日 時間勤務 【時間数】1 日あたり 時間勤務 （午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分） 【日数】 週 日 （月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土・ 日） ※「勤務を要しない曜日」を「二重線」で消してください。 1 ヶ月あたり その他 勤務日 ( ) 時間勤務 【時間数】1 日あたり 時間勤務 （午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分） 【日数】 週 日 （月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土・ 日） ※「勤務を要しない曜日」を「二重線」で消してください。 1 ヶ月あたり その他 勤務日 ( ) 時間勤務 【時間数】1 日あたり 時間勤務 （午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分） 【日数】 週 日 （月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土・ 日） ※「勤務を要しない曜日」を「二重線」で消してください。 備考 保護者記入欄 施設名 幼児氏名 名 【幼稚園預かり保育】 記 入 例 事 業 状 況 申 （あて先）仙台市長 原則，事業主印は代表者印 （私印不可，支店長印等の 公的な印は可。）が必要で す。（個人事業主の場合は 私印（シャチハタ不可）で 構いません。 ） 告 書 自営業のため勤務証明が出ない方の分 について， 「事業主」が作成します。 平成２７年 ２月 ６日 事業主住所 仙台市○○区○○町一丁目１－１－１０１号 事業主氏名 宮城 太 屋 ○○理髪店 号 印 電 話（○○○）○○○○ 下記の事項について事実と相違ないことを申告します。 事 業 内 容 頭髪のカット，洗髪，ひげそり，セット，マッサージなど （具体的に） 事 業 所 の 仙台市□□区□□町１０－１０号 所 在 地 事業開始の時期 平成１５年１０月 従 業 員 数 （ 同 居 家 族 を 除 く ） ３ 名 1 ヶ月あたり１８４時間勤務 父 【時間数】1 日あたり ８ 時間勤務 （午前・午後１０時００分 ～ 午前・午後 ７時００分） 【日数】 週 ６ 日 （月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土・ 日） 勤務日 ※「勤務を要しない曜日」を「二重線」で消してください。 1 ヶ月あたり ８０ 時間勤務 母 【時間数】1 日あたり ５ 時間勤務 （午前・午後１０時００分 ～ 午前・午後 ４時００分） 【日数】 週 ４ 日 （月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土・ 日） 勤務日 ※「勤務を要しない曜日」を「二重線」で消してください。 1 ヶ月あたり 個人商店の営業時間や定休日のような 【時間数】1 日あたり 時間勤務 明確な設定がない場合は，代表的な労働 （午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分） 【日数】 週 日 時間等を記入してください。 （月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土・ 日） その他 勤務日 ( 時間勤務 ) ※「勤務を要しない曜日」を「二重線」で消してください。 1 ヶ月あたり 【時間数】1 日あたり 時間勤務 （午前・午後 時 分 ～ 午前・午後 時 分） 【日数】 週 日 （月 ・ 火 ・ 水 ・ 木 ・ 金 ・ 土・ 日） その他 勤務日 ( 時間勤務 ) ※「勤務を要しない曜日」を「二重線」で消してください。 備考 日曜日の勤務は、1 日あたり６時間勤務（午前１０時００分～午後５時００分） 保護者記入欄 施設名 たなばた幼稚園 幼児氏名 宮城 花子
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