様式第八号（第十条関係） 児童扶養手当 証書亡失届 （提出先） 足立区長 ふ り が な 証書番号 氏 名 住 所 証 書 を 失 っ た 日 平成 年 月 日 証書を失ったときの事情 上記のとおり、児童扶養手当証書を失ったので届け出ます。 平成 年 月 日 氏名 ◎字は楷書ではっきり書いてください。記名押印に代えて署名することができます。 ◎証書を失ったときは速やかにこの届書を作成し、親子支援係までご提出ください。 足立区記入欄 Ｈ 受付 Ｈ ／ 発行 Ｈ ／ 入力 Ｈ ／ 確認 ／ ㊞ 様式第八号（第十条関係） 児童扶養手当 証書亡失届 記入例 （提出先） 足立区長 ご自身の受給者番号がわかる方はご記入ください。 不明の場合は記入不要です。 な あだち はなこ 氏 名 足立 花子 住 所 ふ り が 受給者番号 証 書 を 失 っ た 日 証書を失ったときの事情 03600000 足立区中央本町１−１７−１ 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 引越しした際に紛失しました 上記のとおり、児童扶養手当証書を失ったので届け出ます。 押印 平成 ○○ 年 ○ 月 ○ 日 氏名 足立 花子 ◎字は楷書ではっきり書いてください。記名押印に代えて署名することができます。 ◎証書を失ったときは速やかにこの届書を作成し、親子支援係までご提出ください。 足立区記入欄 Ｈ 受付 Ｈ ／ 発行 Ｈ 記入不要です。 入力 ／ Ｈ ／ 確認 ／ ㊞
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