受付番号 （様式第１号） 平成 年 月 日 企画提案書 千葉県知事 森 田 健 作 様 提出団体名 団体所在地 代表者名 連絡責任者 電話番号 ＦＡＸ番号 電子メール 千葉県外国人テレホン相談業務について、関係書類を添付して企画提案します。 企 項目 画 提 案 の 概 要 内容 事業概要 (1)相談業務 (2)関連業務 （※１） 当該業務を実 施する上での 基本方針等 （※２） ※１ 募集要項「２ 委託業務の内容」に定める委託業務の提案事項について記載してください。 相談業務の実施場所は「様式第６号 業務実施施設の概要」に、相談体制（相談対応の方法、 対応言語、対応日時、配置人員等）は「様式第 7 号 相談体制計画」により提出してください。 ※２ 相談業務を実施する上での基本的な考え方や実施方針、貴団体のセールスポイントなどを自由 に記載してください。枠は必要に応じて拡大してください。 （様式第２号） 経 費 見 積 書 委託事業に係る金額 区 分 見積額（単位：円） 円 積算根拠（数量、単価など） 計 ※ 区分には、相談員人件費、交通費等の科目を記載してください。 （様式第３号） 団 体 に 関 す る 調 書 団体名 団体の所在地 ふりがな 氏名 代表者 〒 住所 設立年月日 年 月 日 団体の目的 団体の種類及び根拠法令 ※１ 職員数 総職員数 名 事務員 名 相談員等 名 主な活動地域 これまでの主な活動 内容 団体の財政規模 (支出ベース) 機関紙の発行 ホームページ 前々年度決算 円 前年度決算 円 今年度予算 円 有 機関誌名（ 発行機関（定期 有 ） 回／年、 不定期） 無 URL ふ り が な 連絡 氏 名 住 所 〒 責任者 電話 ･ＦＡＸ E-mail 他団体等(千葉県を含 例）◯◯年度 △△ 財団 ◇◇円 む)からの資金助成及 び委託の実績※２ 備 ※１ 無 考 例）財団法人(民法)、ＮＰＯ法人（特定非営利活動促進法）など ※２ 年度、相手方団体名、金額を書いてください。（過去２年間） （様式第４号） 平成 団 体 目 的 等 に つ い て の 確 認 年 月 日 書 団体名 代表者名 当該団体は、下記のいずれの事項にも該当することを確認しました。 記 １ 宗教の教義を広め、儀式行事を行い、及び信者を教化育成することを主たる目的 とする団体でないこと ２ 政治上の主義を推進し、支持し、又はこれに反対することを主たる目的とする 団体でないこと ３ 特定の公職者（候補者を含む）、又は政党を推薦、支持、反対することを目的と した団体でないこと ４ 暴力団でないこと、暴力団又はその構成員の統制の下にある団体でないこと 注） 本確認書の内容と違う実態がある場合に、委託契約を解除し、すでに支払った 委託費を返還させることがあります。 （様式第５号） 相 談業 務 に係 る 実 績 調書 期 ※ 間 実 施 場 所 内 容 備 考 今までの実績（最近のものから）を記入してください。開催した相談業務のパンフレット等が あれば、添付してください。 相談事業の関連業務に係る実績 ※ 募集要項「２ 委託業務の内容」の(2)相談事業の関連業務に係る実績を記入してください。 （様式第６号） 業 務 実 施 施 設 の 概 要 実施場所（所在地） 電話 （専用番号） 設置数： （共用番号） 設置数： 主なアクセス 業務日・開館時間 業務実施施設の概要（平面図、机等のレイアウト） （様式第７号） 相 相談対応 の方法 電話相談 談 対応言語 体 制 計 対応日時 語 曜日 時～ 画 配置人員 時 面接相談 相談員 名 補助員 名 その他（ トリオフォ 備考 語 曜日 時～ 時 通訳 ） 名 名 ン利用 ※ 行は、必要に応じて増やしてください。 ※ 配置人員に記載した相談員については、別紙相談員調書も提出してください。 別紙 相 氏名 談 住所 過去における 相談実施実績 及びその他参 考事項 氏名 住所 過去における 相談実施実績 及びその他参 考事項 氏名 住所 過去における 相談実施実績 及びその他参 考事項 ※ 行は、必要に応じて増やしてください。 員 調 書
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