高齢者福祉の重点化取組 課題解決のための具体的方策 （第2回懇話会を受けての庁内職員ワーキング検討状況） ① 介護予防事業、生活支援サービスの充実 ② 認知症対策の推進 ③ 地域ケア会議の実践 ④ 在宅医療と介護の連携促進 ⑤ 高齢者の権利擁護 ※各ワーキングで事後対応型から事前予防型に転換していく取り組みを検討 高齢者福祉施策の重点的な取り組みについて ① 介護予防事業、生活支援サービスの充実 生活支援の充実 介護予防事業（通所介護・訪問介護） 課題解決のための 具体的方策 ●元気高齢者～要支援認定相当高齢者 ●公的介護サービスでは対応できない支援の必要な高齢者 対象者 ◎今後更なる高齢化が進む。団塊の世代が高齢者となり、１０年後には後期高齢者となる。 ●一人暮らしや認知症の高齢者が増加する。 ●要支援認定者やその手前の高齢者の多様な生活ニーズが高まる。 ●要支援１，２で通所介護を利用する主な目的は①リハビリ②見守り③交流④入浴や清潔保 持。 ●リハビリに特化した事業所も増えており、リハ目的のデイサービス利用ニーズが高い。 ●通常のデイサービスではサービス提供内容(機能訓練内容)に違いがある。 ●独居や、高齢者のみの世帯の場合は、家事支援、身体支援の他に、見守り（安否確認）を目 的として訪問介護を利用している。 現状・背景 課題 ●対象者が地域で生活を継続するためには、多様な支援ニーズがあり、公的介護サービスで は対応しつくせない。このため社会から孤立し、生活行為や心身の健康維持ができなくなる。 ●要支援から要介護に移行した理由として加齢による筋力低下があげられるので、身体機能 維持のため介護予防を機能強化する。 ●地域資源を把握しコーディネートする役割がいない。 取組み・働きかけ ●介護予防の視点から、生活支援サービスや 見守り等のサービス提供事業を実施する。 ●コーディネーターを育成し、地域資源の開発 を実施する。 ●掃除、洗濯等の日常生活上の支援を提供 する（訪問）。 ●機能訓練や集いの場など日常生活上の支 援を提供する（通所）。 対象者に どうなってもらうか ●介護に頼らずに自律した生活ができるよう になる。 ●高齢になっても健康で生きがいや役割を 持ち、地域で活躍できるようになる。 ●事業所はもとより、地域のボランティアなど による地域全体での多様なサービス提供によ り、要介護認定に至らない様、予防を推進す る。 さらに何に結び付けるか ●地域での支え合いにより、住み慣れた地域で孤立することなく安心して暮らせるようにする。 ●介護保険事業者へ総合事業指定を行い、サービスを開始する。 ●生活支援の基盤整備のため、不足しているサービスを創出し、さらに地域資源の把握により Ｈ２７ サービス提供主体を発掘・養成し、ネットワーク化する。 ●そのための人員（生活支援コーディネーター）を配置する。 取組み具体策 ●基盤整備として事業の受け皿づくりに一定の時間を掛ける必要があるため、H２７から引続 き地域の実情や課題に精通し、かつ、ネットワークを持つコーディネーターにより、地域のニー Ｈ２８ ズと地域資源のマッチングなどを行う。 ●併せて協議体を設置することでこれらのネットワーク化を強化する。 Ｈ２９ ●生活支援サービスを担う事業主体の支援体制の充実・強化を図る。 高齢者福祉施策の重点的な取り組みについて ② 課題解決のための 具体的方策 対象者 認知症対策の推進 ●支援が必要な本人 ●認知症高齢者を支える家族 ●高齢者を支える医療・介護従事者（医療介護関係者）・地域 ◎今後更なる高齢化が進む。団塊の世代が高齢者となり、１０年後には後期高齢者となる。それに伴 い、認知症高齢者の増加が見込まれる。 現状・背景 課題 ●1)独居や高齢者のみの世帯が増加し、家族内のキーパーソン（家族の中で主に高齢者の生活を支 える人）が不在で、適切な医療・介護につながらない。生活が破綻してから初めて相談機関に駆け込 むケースも多い。 ●2)認知症は早期受診が重要であるが、現状では物忘れレベルの初期症状では受診行動への心理 的抵抗が強く、またどこに相談したらよいか分からない。 ●3)本人、家族に充分な情報提供やメンタルケア（心理的な支援）がなされず、不安感が増大し、さら には抑うつ状態に陥ることもある。 ●4)本市は医療・介護の連携を進める上で、中巨摩医師会が物忘れ相談医の体制整備を推進してい ること、介護サービス事業所数が多く充実していること、在宅療養者支援連絡会議などの連携体制の 基盤があること、峡西病院、北病院認知症医療疾患センター等専門医療機関があることなど、有利な 点が多くある。 ●5)地域で「認知症」という言葉は以前より認知されてきたが、症状や対応方法などは正しく理解され ているとは言い難く、誤解や偏見が多い。発症前に築かれていた人との付き合いも、希薄になりがち で、家族も認知症であることを周囲にオープンに出来ずに抱え込んでしまう傾向があり、特に徘徊など の周辺症状がある場合は家族の負担が大きい。 ●6)認知症の介護は精神的な負担が大きいことや、本人からのSOSが発信されにくいことなどが理由 で虐待に繋がるリスクは高まる。また、独居など孤立しやすい人が認知症を発症した場合、発見・対 応が遅れセルフネグレクト（自己放任。必要な食事をとらない、医療を拒否、不衛生な環境での生活 等、家族や周囲から孤立した状態）の状態に陥りやすい。さらに、本人の判断能力の低下で詐欺や消 費者トラブルなどに巻き込まれるリスクも高まる。 ●7)若年性アルツハイマーや前頭側頭型認知症などでは、若年ゆえに介護保険申請を躊躇したり、 相談をためらったりするケースがある。また、若年で記憶や判断力等の低下、失語症や麻痺、怒りっ ぽくなるなどの症状は、本人の生活への影響が大きく、家族の介護負担も大きい。 ●1)認知症高齢者が適切な医療・介護につながらないため、認知症状が重症化する。 ●2)認知症の正しい情報の周知不足や、気軽に相談できる医療機関が限定されていることにより、受 診・対応が遅れ早期対応ができない。 ●3)本人、家族への支援が不足している。 ●4)医療・介護の連携と機能強化を図る必要がある。 ●5)徘徊者の早期発見・安全確保のための見守りネットワークの構築と関係機関との情報共有の仕 組みづくりの必要がある。 ●6)虐待予防と高齢者の権利擁護の取り組み、消費者トラブルの予防対策が必要である。 ●7)若年性認知症の実態把握と、本人支援の充実の必要がある。 ＜支援が必要な本人＞ ＜認知症高齢者を支える家族＞ ●認知症の正しい理解を促し、認知症予防・早期発見受診（若年性認知症含む）への啓発を行う。認 知症は早期に受診し、適切な医療、介護などを受けることで、その進行を遅らせることができる。 ●当事者同士が悩みや心配ごとを分かち合い、支え合う場をつくる。 取組み・働きかけ 対象者に どうなってもらうか ＜高齢者を支える医療・介護従事者（医療介護関係者）・地域＞ ●医療・介護・地域の役割を明確化し、これを共有した上でさらなる支援の連携と機能強化を図る。 ●徘徊者の早期発見・安全確保のための地域住民を含めた見守り体制を強化する。 ●被害に合わないような権利擁護の取り組みの推進と、権利侵害が重症化する前に支える体制づく りの強化 ●高齢者が、介護が必要になったとしても、医療、介護等の多職種の連携による充実した支援を受け ることができる。 さらに何に結び付けるか ●地域での支え合いにより、対象者が安心して生活できるようになる。 （②資料） 認知症ワーキング 現状 課題 認知症対策の推進 「認知症になっても、地域の中でで安全に、生活を続けることができる。」 南アルプス市においては、Ｈ２６年４月１日現在６５歳以上人口は17,041人で高齢化率は23.4%である。そのうち７５歳以上の後期高齢者は、8,388人で高齢者人口の49.2%を占めて おり、増加傾向にある。また、世帯の状況をみると高齢者のみの世帯や独居世帯が急増しており、総世帯の約２０％を占める状況にある。特に、本市では独居世帯の増加が著明である。 市の認知症高齢者（介護保険制度利用している６５歳以上「認知症高齢者の自立度」Ⅱ以上）は、1,896人であり、高齢者の９人に１人の割合である。 介護認定を受けていない人を含めると、認知症の高齢者はこれ以上になると推測される。 また、認定を受けている認知症の方の９割以上が７５歳以上の後期高齢者であり、今後の高齢社会の伴い更なる増加が見込まれる。 認知症状が重症化する 受診・対応が遅れて 早期対応ができない 認知症の初期段階 では、受診への抵抗 が強い。 また相談場所がわか らず、認知症の正しい 情報の周知不足に より医療に繋がらず 相談・対応・医療が 遅れてしまうケース も多い。 本人家族への支援 が不足している 本人、家族への充分 な情報提供や支援 がされないと、不安 が増大し抑うつ状態 に陥る。 認知症になった本人 が自信喪失・役割の 喪失。 当事者同士の情報 交換の場所の不足。 本人の生きがいの 支え不足。 医療・介護の連携が必要 地域づくり・徘徊・普及啓発 ネットワーク構築 精神科受診に対する偏見 地域の中で、「認知症」に や抵抗感があり、初期の 対する誤解や偏見がまだある 受診が遅れる。 家族の介護負担や精神的な 相談先がわからず専門医を 負担が増大する。 受診していない。 徘徊などの周辺症状がある場 診断を受けていないことで 合はさらに負担が増大する。 介護保険サービスの利用 本人の意欲低下や症状の悪化 に繋がらない。 を増悪させることも多い。 介護保険サービスでは職員 の意識、事業所ごとの質の 担保がされていない。 適切な対応がされていない ところもある。 虐待予防と高齢者の権利 擁護・消費トラブル 本人からのSOS発信が にくいため虐待に繋がり やすい。 独居など孤立しやすい人 は認知症の発見・対応が 遅れセルフネグレクトに 陥りやすい。 本人の判断能力の低下で 詐欺や消費者トラブルに 巻き込まれる危険性が 高まる。 ①本人支援 ①本人支援 ①本人支援 ①本人支援 ①本人支援 ①本人支援 若年ゆえに介護申請を躊躇 したり、相談自体が遅れる ケースもある。 実態の把握がされていない 若年に特化したリハビリや 活動場所や生きがい作りの 場が少ない。 合わせて就労や経済面の 問題も抱えるケースも多い ①本人支援 ②家族支援 ②家族支援 ②家族支援 ②家族支援 ②家族支援 ②家族支援 ②家族支援 ④医療・介護の連携 と充実 ④医療・介護の連携 と充実 ③徘徊への取り組み ③医療・介護の連携と充実 ③徘徊への取り組み ⑥地域づくりへの取り組み ③徘徊への取り組み ④医療・介護の連携と充実 ⑦権利擁護への取り組み ④医療・介護の連携と充実 ⑤認知症の発症・ 重症化予防 ⑤認知症の発症・ 重症化予防 独居や高齢者のみの 世帯が増加 家族内のキーパーソン が不在 支援者が不在であり 適切な医療や介護に 繋がらず認知症状が 重症化する。 中には重症化してから 初めて相談機関にかけ 込むケースも多い 方策 ④医療・介護の連携と 充実 ⑤認知症の発症・重症化 予防への取り組み 若年性認知症 ２号被保険者で認知症生活 自立度Ⅱa以上の認定者は Ｈ２６現在３１名。 その内、脳血管疾患に起因 するひとが６７％を占める。 ⑤認知症の発症・重症化 予防への取り組み ⑤認知症の発症・重症化 予防への取り組み ⑥地域づくりへの取り組み ⑥地域づくりへの取り組み ⑦権利擁護への取り組み ⑦権利擁護への取り組み ⑧若年性認知症への取り 組み ⑧若年性認知症への取り 組み ⑥地域づくりへの取り組み ⑦権利擁護への取り組み ①本人支援 認知症地域推進員の設置、認知症カフェなどのつどいの場所・生きがい獲得・役割の存続など ②家族支援 認知症カフェなどのつどいの場所設置、相談窓口の明確化、相談機能の対応力向上など ③徘徊への取り組み 徘徊ＳＯＳネットワークの構築の検討、地域での見守り啓発など ④医療・介護の連携と充実 認知症初期集中支援チーム、認知症ケアパス、支援者の人材育成など ⑤認知症の発症・重症化予防 認知症予防に向けた取り組み成人期からの生活習慣病予防、早期発見、進行予防の対応充実 ⑥地域づくり 地域見守りネットワーク推進、地域ケア会議の活用、認知症に対する正しい理解の啓発活動など ⑦権利擁護 虐待防止の推進、成年後見・日常生活自立支援事業の活用推進、消費者被害予防対策、啓発活動など ⑧若年性認知症 実態把握の継続、若年に特化した支援方策の検討、広域的な支援体制の検討 高齢者福祉施策の重点的な取り組みについて ③ 課題解決のための 具体的方策 対象者 地域ケア会議の実践 ●支援が必要な高齢者 ◎今後更なる高齢化が進む。団塊の世代が高齢者となり、１０年後には後期高齢者となる。 現状・背景 課題 取組み・働きかけ ●地域包括支援センターの存在や役割が、住民に十分に周知されていない。 ●初期の段階に地域包括支援センターに相談に来るケースが少ない。 ●介護予防や認知症に関する意識や理解の周知がまだ充分とはいえない。 ●経済困窮・認知症・介護力不足などの複数の問題を抱えた事例や、一人暮らし高齢者の孤立化や 虐待事例が増加している。 →これらが重度化してしまってから市に相談に来るケースが増加傾向にある。 →早期発見・予防へと結びつきにくくなっている。 ●地域や多職種＊が、地域ケア会議を通じ地域の支え合いの中核として連携する【地域ケア会議】を 開催する。 （＊地域や多職種＝自治体職員、包括職員、ケアマネジャー、介護事業者、民生委員、作業療法士、 理学療法士、言語聴覚士、医師、歯科医師、薬剤師、看護師、管理栄養士、歯科衛生士その他必要 に応じて） ・介護関係者が、地域課題の把握を行い、地域ケア会議を通じ、要介護者への有効な支援方法を見 出す。 →高齢者の自立支援に資するケアマネジメントを支援する。 →事前予防から事後対応まで一貫した地域の支援ネットワークを構築する。 対象者に どうなってもらうか ●高齢者が、介護が必要になったとしても、医療、介護等の多職種の連携による充実した支援を受け ることができる。 さらに何に結び付けるか ●地域での支え合いにより、対象者が安心して生活できるようになる。 取組み具体策 ●関係する多職種と個別ケースを検討する地域 Ｈ２７ ケア会議を行う。 ○地域ケア会議のあり方の周知・共有と、地域課 題の分析を行う。 ○対象者の自立支援に向けたケアマネジメントの スキルアップを図る。 ●関係する多職種の人数・職種を広げ地域ケア Ｈ２８ 会議を開催する。 ○対象者の自立支援に向けたケアマネジメントの スキルアップを図る。 ○地域での支え合いの重要性を、地域に持ち帰 り、広める。 Ｈ２９ ●地域ケア会議を通じ、多職種が主体的に地域の支え合いの中核として連携する。 高齢者福祉施策の重点的な取り組みについて ④ 課題解決のための 具体的方策 在宅医療と介護連携の促進 ●支援が必要な高齢者（療養者本 人） 対象者 ●高齢者を支える家族・支援者 ●高齢者を支える医療・介護従事者（医療介護関係者） ◎今後更なる高齢化が進む。団塊の世代が高齢者となり、１０年後には後期高齢者となる。 現状・背景 ●本市の高齢者のうち７割以上が、自宅で最期を迎えたいと思っている。しかし、５割以上は、家族の介護の負担などを考え、在宅療養は 困難として諦めている。（Ｈ２５高齢者意識調査〔健康長寿アンケート〕より） ●本市の高齢者で自宅で亡くなっている割合は９％あまりである。 課題 ●高齢化が進むと、疾病にかかる率は高くなるが、急性期治 療後の慢性期病床不足などで、その受け皿は不足していく。 ●専門職種間の連携（多職種間での対象者の情報交換や話 し合いの場が不足している） ●医療と介護の連携（医療側と介護側が相互の理解不足に ●高齢化が進むと、疾病にかかる率は高くなるが、急性期治療後の慢性期 より連携が不十分） 病床不足などで、その受け皿は不足していく。 ●方針決定や相互理解（多職種間での役割分担が不明確 ●高齢化が進むと、本人・家族に関する課題が多様化する（認知症、独居高 で、多職種の専門性やお互いの役割の理解が不十分） 齢者、老老介護、認認介護、ゴミ屋敷、生活困窮、虐待認定増加等）。 ●病院と在宅の連携（入院と退院のつなぎが不十分） ●在宅医療にかかわる経済負担が大きい（介護保険は1割、医療保険は3割 ●顔の見える関係（連携の基盤となる多職種間の「顔の見え 負担）。 る関係づくり」が不足。特に医師と介護職） ●市民の情報不足（高齢者の5割以上が在宅療養で終末期を希望している。 ●在宅医療を支える医療体制（在宅医療に取組もうとする開 現状は1割にも満たない）。 業医の不足、高齢化、主治医のいない患者の受入先がない） ●在宅医療を支える地域資源（在宅医療の後方支援にあた る病院も疲弊している、在宅医療の実態が把握できていな い） ●在宅医療の非効率性（訪問診療行なっている医師が24時 間、365日拘束されるため負担が多い） 取組み・働きかけ ●在宅療養者及び在宅療養者を支える側の課題を捉える。 ●事前予防の視点を持ち、本人の望む場所で最期が迎えられるよう啓発して ●支援者側の連携強化のため研修を行ない、同時に「顔が いく。 見える関係」の構築を図る。 ●介護保険施設の看取り対応の促進と、医療と介護連携の整備を図る。 ●在宅療養を実践している医師が、過重な負担とならないよ う、在宅医療に関わる関係機関への働きかけを行う。 対象者に どうなってもらうか ●高齢者が疾病や障害を抱えても、できる限り住み慣れた地 域で必要な医療・介護を受けられるよう、医師、歯科医師、薬 ●在宅療養者やその家族が安心して最期を迎えることができる。（在宅医療・ 剤師、看護師、リハビリ職種、ケアマネジャー、介護士等の医 介護についてよく理解し、選択することができ、自分らしい暮らしを人生の最 療福祉従事者が、お互いの専門的な知識を活かしながら 後まで続けることができる。） チームとなって連携し支援していく環境の整備を行う。 ●質の高い医療・介護連携により、療養者の望む生活を支え ることができる、さらなる在宅医療介護の向上につなげる。 さらに何に結び付けるか ●地域での、医療、介護等の多職種の連携による支援を受けることができる。 ●地域医療・介護サービスの ○支援者側へのアンケート調 資源の把握及び課題の抽出 査・分析を行う。 を行う。 Ｈ２７ 取組み具体策 ●市民へ普及啓発を行う。 ○医療ニーズと介護ニーズを地域で 支えていくために、在宅療養、終末期 ケア、地域包括ケアの必要性につい て。 ●地域ケア会議の連携運営 を行う。 ○地域包括ケアシステムの実 現のための有効なツールとし て運営する。 Ｈ２８ ○「顔が見える関係」の構築、 ●在宅療養者支援連携会議 在宅医療・介護サービス等の や研修会等を実施する。 情報の共有及び、課題の検 討や対応への協議を行う。 Ｈ２９ ●市の庁内体制の連携強化 ○保健、国保、介護福祉等庁 を図る。 内の横断的な連携体制 高齢者福祉施策の重点的な取り組みについて ⑤ 課題解決のための 具体的方策 高齢者の権利擁護 対象者 ●支援が必要な高齢者 ●高齢者を支える家族・支援者 ◎今後更なる高齢化が進む。団塊の世代が高齢者となり、１０年後には後期高齢者となる。 ＜現状＞ ●高齢者虐待や消費者被害、家屋のゴミ屋敷化、高齢者の孤独死や自殺など高齢者が現に権利侵害を受けているケー スが増加している。 ●申請主義による格差やサービスが使えない・福祉がサービス化することによる質の悪さなど高齢者が安心安全に生活 できる為のサービスが整っていない。 ●家族がいない、家族の協力が得られない、家族の介護力がない、近隣との関係が希薄などの高齢者を取り巻く支援者 が不在である。 ＜背景＞ ●高齢者の認知力・身体機能の低下がある。 ●行政のマネジメント力・スキルの低さ・働きかけの弱さやサービスの情報周知及び基盤の弱さがある。 ●高齢者・専門職・市民・行政の権利擁護に関する認識が低い。 ●家族の介護及び権利擁護の知識不足、家族の介護ストレスがある。 ●住民との連携が不足している。 現状・背景 課題 ●認知症・介護(身体機能向上)予防への対策が不足している。 ●判断力が低下した高齢者への支援が不足している。 ●高齢者が存在価値を感じられる支援・ニーズにあったサービス提供が不足している。 ●高齢者・専門職・市民・行政・家族の権利擁護意識の向上が必要である。 ●個別支援を行う行政職員・事業所のマネジメント力・スキル向上・孤立防止策が不足している。 ●権利擁護の啓発活動が不足している。 ●家族が介護を学べる場や介護ストレス共有の場が不足している。 ●緊急一時保護事業の受け皿が不足している。 ●成年後見制度に関する受け皿が不足している。 取組み・働きかけ ●高齢者権利擁護・高齢者虐待・成年後見制度についての 研修を行う。 ●正しい介護知識の普及・啓発を行う。 ●自助力を高める為の正しい高齢者虐待や成年後見制度 ●当事者同士が悩みや心配ごとを分かち合い、支え合う活 の知識を伝達する。 動(ピアサポート)を充実させる。 ●介護予防・認知症予防の普及啓発を行う事で虐待の予防 ●市民後見人の育成・成年後見センターを充実させる。 を図る。 ●地域包括支援センターを充実させる。 ●死に備えて自身の希望を 書き留めておくエンディング ●高齢者虐待の要綱作成・マニュアルを見直す。 ノートの普及啓発を行う。 ●緊急一時保護事業の受け皿を新規開拓する(対象者施設 ●任意後見制度の普及啓発を行う。 の拡充)。 ●職員の権利擁護意識の向上を図る。 ●専門職の高齢者虐待対応ネットワークを作る。 対象者に どうなってもらうか 家族・介護関係者が、身体的虐待、心理的虐待、介護・世話の放棄・放任、経済的虐待など起こさないようにする。 虐待を受けた高齢者が、安心して暮らせるようにする。 さらに何に結び付けるか ●地域での支え合いにより、住み慣れた地域で孤立することなく安心して暮らせるようにする。 取組み具体策 Ｈ２７ ●高齢者虐待の要綱作成 ●庁内向けの対応マニュアル作成 ●事業所へ向けた施設従事者・養護者による虐待防止に 向けた研修(基礎・事例検討) ●虐待対応協力者向け研修 ●庁内職員向け研修 ●成年後見センターとの連携・質的サポート Ｈ２８ ●事業所へ向けた施設従事者・養護者による虐待防止に 向けた研修(基礎・事例検討) ●虐待対応協力者向け研修 ●庁内職員向け研修 ●成年後見センターとの連携・質的サポート Ｈ２９ 認知症予防の研修等あらゆる機会を捉えて権利擁護に関 する知識・相談窓口等の普及・啓発を行う。 ●事業所へ向けた施設従事者・養護者による虐待防止に 向けた研修(基礎・事例検討) ●虐待対応協力者向け研修 ●庁内職員向け研修 ●成年後見センターとの連携・質的サポート
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