ショートご利用表

ご利用票
特別養護老人ホーム爽爽荘
※ 入荘の際、次の事項を詳しくご記入の上お持ちくださいませ。
お名前
年齢
様
ご利用期間
平成
年
歳
緊急連絡先①
月
日～
月
日
電話番号
続柄
緊急連絡先②
電話番号
続柄
※ 最近の身体状況、精神状況について出来る限り詳しくご記入くださいませ。
今日の体温
℃
ここ２，３日の排尿
１日
回、夜間
ここ２，３日の排便
１日
回、最後に出た日は
睡眠は取れていますか？
体調はいかがですか？
食欲はありますか？
取れている・まあまあ
回くらい
（理由：
（理由：
）
ある・まあまあ・ない
（理由：
なるべく詳しくお願い致します。
その他ご希望、ご要望などございましたらご記入下さいませ
職員記入欄
）
良い・まあまあ・悪い
前回のショートスティ終了後からのご自宅での様子
※
日（
・取れていない
お薬について伝えたい事、知っておいてほしい事
※
月
）
身体状況
）

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