必ず記入して下さい。 本人の居住地です。 他の施設（有料老人ホームなど）に 入居中の場合、必ず記入下さい。 また、退所予定が決まっていれば、 その内容も記入下さい。 申し込みを代理で記入した場合、 「代理者 〇〇〇〇」というように というように記入して下さい。 必ず記入して下さい。 本人の意向は、必ず確認して下さい。 「要介護度」 ・ 「認知症自立度」の どちらにも必ず〇をつけて下さい。 特記事項は、必ず記入して下さい。 コピーは不可です。 介護保険対象外のサービス(配食サー ビスなど)をご利用の場合、記入して 下さい。 チェック項目は、認定調査の「特別な 医療」と同じ内容です。
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