必ず記入して下さい。
本人の居住地です。
他の施設（有料老人ホームなど）に
入居中の場合、必ず記入下さい。
また、退所予定が決まっていれば、
その内容も記入下さい。
申し込みを代理で記入した場合、
「代理者 〇〇〇〇」というように
というように記入して下さい。
必ず記入して下さい。
本人の意向は、必ず確認して下さい。
「要介護度」
・
「認知症自立度」の
どちらにも必ず〇をつけて下さい。
特記事項は、必ず記入して下さい。
コピーは不可です。
介護保険対象外のサービス(配食サー
ビスなど)をご利用の場合、記入して
下さい。
チェック項目は、認定調査の「特別な
医療」と同じ内容です。