平成２７年度主観的事項審査資料所在地商号又は名称代表者氏名印〒 ℡ ※審査を申請する項目毎に○を記載すること。評価項目 ※審査申請（３）災害時等における協力自社調達の機械で道路除雪業務を実施台市から貸与された機械で道路除雪作業を実施台除雪災害災害時における応急及び復旧対策に関する協定を締結している協会等の一年以上の継続会員有・無（４）社会的活動における協力 ※別紙-1団員隊員名簿を添付珠洲市消防団活動協力（H26.12.31現在で継続一年以上の団員）名珠洲市交通推進隊活動協力（H26.12.31現在で継続一年以上の隊員）名（５）次世代育成雇用環境の整備 ※厚生労働大臣に届け出した書類で、受付印が押してあるものの写しを添付（６）男女共同参画社会づくりの協力（女性雇用人数） ※常時雇用が確認できる書類女性雇用人数名（７）雇用貢献（従業員数） ※別紙‐2従業員数調査票を添付 ※常時雇用が確認できる書類 ※建設業の許可業種ごとに記載業種人人人人数人人人人人人人（６）（７） ※下表は記載しないで下さい。（１）工事成績評定（２）指名停止措置の有無上記項目付与点数業種合計件数平均点付与点数件数期間累計付与点数（３）（４）（５）別紙-1 珠洲市消防団員及び珠洲市交通推進隊員名簿会社名：住　所消防　・　交通氏　名住　所消防　・　交通氏　名住　所消防　・　交通氏　名住　所消防　・　交通氏　名住　所消防　・　交通氏　名住　所消防　・　交通氏　名住　所消防　・　交通氏　名住　所消防　・　交通氏　名住　所消防　・　交通氏　名住　所消防　・　交通氏　名基準日　平成２６年１２月３１日別紙－２従業員数調査票事業所名常時雇用従業員数名建設業許可業種１　市内の営業所において、常時雇用する者(資格を有する技術者に限らず全ての従業員）を記載してください。２　代表者の方は対象外とします。３　従事する建設業は1人につき２業種までとし、○を記載してください。４　事務に専任する者について　事業所が主に行っている建設業に○を記載して下さい（２業種まで）。　５　常時雇用が確認できる書類（健康保険被保険者証の写し※）を提出して下さい。 ※　事業所において健康保険に加入していない者の場合は、雇用保険被保険者資格取得等確認通知書の写し番従事する建設業の種類　号従業員の氏名例石川　太郎男 ○ 例能登　次郎男 ○ 例珠洲　花子女 ○ 性別土木建築左官とび電気管 ○ ○ ○ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 合計（○の数）鋼構ガラさく水道消防工事ほ装板金塗装内装電通造園造物ス井施設施設以外