受講申込書 - バリアフリー展

ＦＡＸ　：　０６－６９４４－９９１２
受講申込書
バリアフリー展事務局　行
第３回　バリアフリー・スキルアップセミナー（１２月１４日開催）
福祉用具適合支援技術セミナー
ふりがな
会社／団体名
郵便番号
会社／団体
住　所
ふりがな
お申込者名
部　署
役　職
ＴＥＬ
ＦＡＸ
E-mail
□ 福祉関連団体　□ 福祉施設関係者（理事長・施設長・役員）　□ 福祉施設関係者（前記以外）　□施設オーナー
□ 理学療法士　□ 作業療法士　□ 言語聴覚士　□ 社会福祉士　□ 介護福祉士 □ ケアマネジャー　□ ヘルパー
□ 医師　□ 看護師　□ 病院関係者　□ 保健師　□ 行政・自治体（福祉関連）　□ 行政・自治体（まちづくり関連）
貴社の主な業種
□ 行政・自治体（前記以外）　□ 研究機関　□ 福祉住環境コーディネーター　□ 福祉関連製品メーカー □製造業
□販売業　□ 建築・設計　□ 交通事業者　□ 在宅サービス事業者　□ 介護ショップ・レンタル □ 学校関係者
□ 学生　□ 一般　□その他（　）
昼食（お弁当）
希望する（別途、有料1,080円：税込）　・　希望しない　※どちらからに○を記入してください。
会社／団体宛　・　個人宛　※請求書の宛名(受講料[昼食代])請求先)についてどちらかに○を記入してください。
請求先
個人宛にチェックをされた方で、ご自宅等に請求書の送付を希望される方は、下記へ送付先をご記入ください。
〒　-
振込人名義（カナ）
お支払予定日
月　日＊セミナー開催の前日までにご入金ください。
○受講対象：福祉用具の適合支援に従事する方
※既に介護・福祉などの業務に携わっている方で、更に技術や知識を身につけ、スキルアップを図りたい方など中級
以上を主として対象とします。
※お申込みいただいた皆様に当事務局およびコーディネーターよりセミナー受講資格に関して、ご連絡・確認させて
いただく場合がございますので、あらかじめご了承ください。申し込みの完了は受講票が発行された時点とします。
※今後、継続して定期的にセミナーを開催いたしますので、是非ご参加ください。尚、今回のセミナーも含め、今後の
セミナーへの参加方法として、セッションの一部のみを受講することはできませんのでご注意ください。全てのセッショ
ンを受講いただける方を受付させていただきます。
１０，８００円（税込）
●受講料
※テキスト代込み
※昼食は希望者のみ別途有料でご用意します。1,080円（お茶付き・税込）
６０名（最少催行人数１０名）
●募集人数
●申込締切日２０１４年１２月９日（火）　＊但し、満席になり次第締め切ります。
●申込方法
本申込書の必要事項をご記入の上、バリアフリー展事務局までFAXまたはE-mailでお申込みください。
●お支払い
※事務局より請求書を送付いたしますので、指定の口座へ受講料をお振込みください。
※セミナー開催前日までにご入金をお願いします。
※振込み手数料は受講者でご負担願います。
※別途、受講票を送付いたしますので当日会場にご持参ください。
●キャンセル料セミナー開催日の2日前～前日のキャンセル　→→→受講料の50%
当日キャンセルの場合　→→→受講料の100%
●受講対象
お申込み・お問合せは．．．．．．．．
http://barrierfree.jp
連絡先：バリアフリー展事務局
〒540-0008　大阪市中央区大手前1-2-15
TEL 06-6944-9913　FAX 06-6944-9912　E-mail　[email protected]

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