※山口市役所企画経営課　FAX番号　０８３-９３４-２６４２平成年月日ふるさとやまぐち寄付金申込書山口市長　あて（寄付者）〒 - ご住所ふりがなお名前ご連絡先（TEL）（E-mail）次のとおり、山口市を応援するために寄付します。 ●寄付金額 ●振込方法希望No. 円以下の１～４のうち希望される番号をご選択ください。 ⒈ 納付書での振込み（ゆうちょ銀行専用振込書になります。手数料無料） ⒉ Yahoo!公金支払いからクレジットカードで振込み（手数料無料）（VISA、MASTER、JCB、American Express、ダイナース） ※Yahoo!公金支払いでのお振込みをご希望される場合は、フォーム（https://www.furusato-tax.jp/japan/tax_form/35203）よりお申し込みください。 ⒊ 口座振込（振込手数料のご負担をお願いします。） ⒋ 現金書留（書留手数料等のご負担をお願いします。） ●ふるさとの便り希望No. 以下の１～１１のうち希望される番号をご選択ください。 ⒈ やまぐちの魅力満載セット ⒉ 活き車えび ⒊ 阿知須くりまさる(発送：2014年7月予定) （平成26年度の受付は終了しました） ※発送時期の指定はできません。 ⒋a 大内塗夫婦箸 ※定期的にお届けするため、商品 ⒋b 大内塗エコばしと箸入れセットや時期によってお時間をいただき ⒌ やまぐちの干しえびますことをご了承ください。 ⒍ 徳地のやまのいも（発送：11月～12月） ⒎ 徳地黒毛和牛のすき焼きセット（約500g、冷凍便） ⒏ やまぐちのお米（ひとめぼれ5kg） ⒐ 山口の手延そうめん ⒑ 匠山泊のエコトートバッグ（縦40cm、横50cm、全長65cm） ⒒ りんご100％ジュース３本セット ●情報誌「彩都山口」の送付希望No. ○寄付金額が5,000円以上の方は ⒋a～⒒からご選択いただけます。 ○寄付金額が1万円以上の方は ⒈～⒒からご選択いただけます。 ●山口市へのメッセージ（自由記入欄） ⒈ 送付を希望する ⒉ 送付を希望しない ※「ふるさとの便り」は、各年度（４月から翌年３月）に、おひとり様１回限りとさせていただきます。 ※お預かりした個人情報は、その目的のためにのみ使い、ご本人の承諾なしに第三者に提供することはありません。