JALC第 12 回 ABC 申込み用紙＜ファックス用＞

ＪＡＬＣ第 12 回 ABC 申込み用紙＜ファックス用＞
参加事前受付、振込締め切り 2015 年 2 月 14 日（土）
ふりがな
お名前（日本語）
（ローマ字表記必ずご記入ください）
自宅住所〒
TEL
FAX
E-mail(PC のみ)
認定年度（必ずご記入ください）
職業・肩書き
勤務先・所属
JALC 会員 No.
IBCLC Certification Number
Ｌ－
Certification Number がご不明な場合は、http://iblce.org/resources/iblce-registry/でご確認ください
申込み項目欄に○を（懇親会は人数を）ご記入になり各金額、合計金額をお書き込みください
申込み項目に○を
金額
記入してください
学習会参加費
※お弁当代別
両日参加
会員
両日参加
非会員
円
10,800 円
円
21,600 円
１日参加会員
5,400 円
3/7(土)
円
3/8(日)
１日参加非会員
10,800 円
円
3/7(土)
円
3/8 (日)
お弁当
1食
大人用 1000 円
子ども用 400 円
円
1 日目（3/７（土））
大人用
子ども用
個
個
円
円
2 日目（3/８（日））
大人用
子ども用
個
個
円
円
■ 託児案内情報希望（希望の方は○をご記入下さい）
託児希望者には後日詳細をご連絡いたします
合計
お振込み予定日
円
月
日
● お申し込み・お問い合わせは下記までお願いします●
◆ 特定非営利活動法人日本ラクテーション・コンサルタント協会第 12 回 JALC ABC 事務局◆
〒981-3133 仙台市泉区泉中央 2 丁目 17-3 フリード泉中央 203
FAX：022-725-8561
E-mail：[email protected]

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