№ 第２号様式の１ ※ 松戸市特色ある学校づくり派遣スタッフ登録申請書　〔平成27年度〕（ふりがな）性別氏名現住所生年月日昭和・平成　年　月　日男・女（満　歳）（年齢）（〒　－　）電話支援可能な活動内容小学校 1 少人数指導（TT・習熟度別・個別指導）支援 2 小学校教科担任制支援 3 英語学習支援 4 活動支援（配慮を必要とする子どもへの支援） 5 日本語指導支援 6 その他（　）中学校教科・種目・分野等＊支援可能な教科を全て記載＊希望する項目の番号、小・中学校のいずれかに○ （重複可）免許・資格名　称（　）取得（見込）年月日認定（交付）機関＊取得又は取得見込みの免許資格を記入してください。　例：小1　中1（社会）特別支援関係非常勤職員希望記入欄　＊希望する業務に○（重複可）　1 特別支援教育補助教員松戸市教育委員会 2 特別支援教育補助員・支援員様私は、松戸市特色ある学校づくり派遣スタッフ登録を希望しますので、別紙履歴書を添えて申請します。なお、私は地方公務員法第16条の規定に該当せず、この申請書及び別紙履歴書のすべての記載事項にも相違がありません。平成氏名年月日印 ※ 地方公務員法第16条の規定に該当する者・成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む）・禁固以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者・松戸市職員として懲戒免職の処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者・日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者