初任診断（出張診断）ＦＡＸ予約申込書（神ト協用）【Ｆａｘ046-281-9908】会社名営業所・支店名住所電話番号ＦＡＸ番号ご担当者名 ●初任診断予約希望日（□欄はチェックで記入してください）受診時間は約 100 分です１月２８日（水） □第一部９:００～ □第二部１０:３０～ □第三部１３:３０～２月２６日（木） □第一部９:００～ □第二部１０:３０～ □第三部１３:３０～３月２０日（金） □第一部９:００～ □第二部１０:３０～ □第三部１３:３０～ ●事前に機器診断のみの受診が可能です。(希望される方は次の項目に必ず記載して下さい。）機器診断希望日月日機器診断希望時間※ 時分カウンセリングカウンセリング □10:20～ □11:50～ □1/28 □2/26 □3/20 希望日希望時間 □14:50～ ※機器診断希望時間は 10 時～12 時又は 13 時～15 時の間でお願いします。(機器診断のみは約 60 分) ●受診される方（□欄はチェックで記入してください）氏名（フリガナ）ｾｲﾒｲ氏名（漢名字）姓生年月日・年齢性別免許種類免許年数 ※第一種免許取得後 □大正満 □昭和歳 □男 □女 □平成年月日 □第二種・第一種中型・第一種大型・第一種けん引のいずれか □第一種普通（改正前の普通免許で 8 ﾄﾝ未満限定の中型を取得されている方は、こちらを選択してください）・自動二輪車・大型特殊のいずれか □原付・免許なし □ 0～5 年未満 □5～10 年未満 □10～20 年未満 □20～30 年未満 □30 年以上（自動車の免許取得後の年数） ●受診費用：初任診断の貴社負担額は 2,300 円です。(受診当日に窓口にてお支払下さい。) ※機器診断のみを事前に受診された方はカウンセリングを受診の際にお支払下さい。 ●予約申込：神ト協県央ＳＣ事務局 Tel046-281-7704 ●実施場所：県央ＳＣ（厚木市長沼 235 協同組合アツリュウ） ●実施機関：自動車事故対策機構神奈川支所 Fax046-281-9908 【注意事項】 ○予約人数（各部とも定員４名）に限りがありますので先着順とさせて頂きます。 ○受付は開始時間の 10 分前から行いますので、時間厳守でお願いします。 ○機器診断のみ受診された方は、１ヶ月以内にカウンセリングの受診が必要です。 ※全ての診断（機器診断とカウンセリング）が終了してから結果票が発行されます。