第 1 号 様 式 (第 3 条 関 係 ) 新 規 New 登録番号 継 続 Extension 第 号 ※記 入 しないでください Office use 港区際交流スペース団体登録申請書 Application for Group Registration for the use of Minato International Communication Space (あて先)港区長 To the Mayor of Minato City 下記のとおり登録を申請します。 申 請 日 D a te o f I apply for group registration as below. submission ふりがな / / 年 ・year 月 ・month 日 ・date reading in katakana : 団体名 Name of the Group 団体の目的 Purpose of the Group □ １ 団体種別 規 約 （会 則 ） Group Regulation/agreement 国際交流 添付書類 □ 2 会員名簿 List of Members ※記 入 しないでください *Office use only 在住 在勤 A tta c h m e n t 在学 □ 3 活動計画書 Outline/calendar of Activities 登録年月日 / / 設立年月日 / / ※記 入 しないでください 年 ・year 月 ・month 日 ・date Es t a b l i s h m e n t 年 ・year 月 ・month 日 ・date *Office use only 利 用 目 的 Intended use 自宅住所 〒 Home Address ふりがな 申請者 (代 表 者 ) Name of th e A ppl i c an t (Re pre se n tati v e of th e G rou p ) 氏 電話番号 名 Name Phone ( メールアドレス 携 帯 Mobile ) Email 昼間連絡先住所 〒 Daytime Contact address 昼間連絡先 昼間連絡先 名 称 Daytime 電話番号 Contact Name □確 認 （ 自 宅 PC / 携 帯 Mobile 自 宅 Home Daytime Contact Number ）
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