参加申込書

平成26年度　雪掘りとうど塾（平成27年 2月 7日～ 8日）　参加申込書
住　所
（E-mail アドレス）
ふりがな
№
氏　名
（性別）
年齢
※アドレスは判りやすく書いてください
〒
1
（男　／　女）
代（　）
〒
2
（男　／　女）
代（　）
〒
3
（男　／　女）
代（　）
〒
4
（男　／　女）
代（　）
〒
5
（男　／　女）
代（　）
〒
6
（男　／　女）
代（　）
〒
7
（男　／　女）
代（　）
〒
8
（男　／　女）
代（　）
〒
9
（男　／　女）
代（　）
〒
10
（男　／　女）
代（　）
電　話
（携帯電話）
宿泊・送迎希望
（○をして
下さい）
　
　
宿泊／送迎
　
　
宿泊／送迎
　
　
宿泊／送迎
　
　
宿泊／送迎
　
　
宿泊／送迎
　
　
宿泊／送迎
　
　
宿泊／送迎
　
　
宿泊／送迎
　
　
宿泊／送迎
　
　
宿泊／送迎
交通手段
・
質問等
送付先：社会福祉法人飯山市社会福祉協議会　総務課　地域福祉係
【住所】：長野県飯山市大字飯山１２１１－１
【電話】：０２６９－６２－２８４０
【F A X】：０２６９－６２－２９０４
【E-mail】：[email protected]
※申込書が足りない場合はコピーしてお使い下さい
〆切：平成２7年１月２3日（金）

Download Report