様式第３号 自動販売機設置に係る提案書 平成 ふじみ野市長 高 畑 博 年 月 日 様 申請者 〒 － 住所（所在地） 法人名（又は個人名） 代表者名 自動販売機設置に係る提案は、別紙のとおりです。 印 （実印又は使用印） 受付番号 〈様式第３－１号〉社会貢献度に関する提案 自動販売機設置後、市の事業に対する事業協力について提案してください。 ふじみ野市では、毎年、おおい祭り（7 月）、七夕祭り（8 月）、環境フェアー（10 月）、産業ま つり（11 月）が行われます。設置事業者となった場合には、どのような事業協力ができるか 具体的にご提案ください。実績がある場合には、実績もご記入ください。 １，おおい祭り：来場者数 約 6 万 5 千人 〈提案〉 〈実績〉 ２，七夕祭り：来場者数 約 15 万 3 千人（2 日間） 〈提案〉 〈実績〉 ３，環境フェア：来場者数 約 1.8 千人 〈提案〉 〈実績〉 ４，産業まつり：来場者数 約 6 万 3 千人 〈提案〉 〈実績〉 設置事業者となった場合、契約書（案）中にある災害協定をふじみ野市と結ぶことが可能か。 ※契約書（案）中の災害時における飲料の提供・調達に関する協定書に関する部分をよく読んだうえ、契約書 （案）中の協定を結ぶことが可能な場合には、「災害協定を結ぶことができる」とお書きください。 ※本様式１枚以内に記入すること。 ※該当無しの場合はその旨を記載すること。（記載無き場合には失格事項となります。） 受付番号 〈様式第３－２号〉自動販売機付加機能に関する提案 設置予定の自動販売機に付加されている機能がありましたら、物件番号（数字のみ）を 記入してください。（該当無しの場合はその旨を記載すること。） AED 搭載型（別置き可） ユニバーサルデザイン ※物件番号 11 は、必須です。 ※物件番号 11 を希望する場合は、必ず 11 を記入してください。 電子マネー、タッチパネル式 電光掲示板付き ※物件番号 1,12,15,18,19 は、必須です。 ※物件番号 1,12,15,18,19 を希望する場合は、必ず 1,12,15,18,19 を 記入してください 《補足》 ユニバーサルデザイン…商品選択ボタン、取出口、コイン投入口、釣銭返却口等の各部の機 能、配置を、お子様からお年寄りの方等、あらゆる人々にとって利用 しやすい自動販売機とすること。 電光掲示板付き …電光掲示板を通じてパソコンからの遠隔操作による文字情報を表示 することが可能で、平常時は速報ニュースやお知らせなどを、緊急 時には災害情報を表示することができるもの ※本様式１枚以内に記入すること。 ※該当無しの場合はその旨を記載すること。（記載無き場合には失格事項となります。） 受付番号 〈様式第３－３号〉管理体制に関する提案 故障時の対応、苦情への対応、商品管理体制など具体的に記述してください。 ※該当無しの場合はその旨を記載すること。（記載無き場合には失格事項となります。） 保守体制整備表 担当拠点 保守等 物件番号 事務所名称 所在地 対応 人員数 貸付箇所までの 所要時間（分） 人 分 人 分 人 分 人 分 人 分 人 分 ※物件番号欄には、物件番号の数字のみ記入してください。複数の物件が同一事業所を拠点と する場合は、物件番号欄に複数の物件番号の数字を記入してください。 ※保守体制整備表については、行が不足する場合は、適宜増やすこととし、複数枚にわたっても 構いません。 ※記載無き場合には失格事項となります。 受付番号 〈様式第３－４号〉販売商品内容（設置を希望する全ての自動販売機で、販売を予定している商品を全て記入してください） メーカー名 商品名 容器の種類 容量 定価 販売予定価格 １ ml 円 円 ２ ml 円 円 ３ ml 円 円 ４ ml 円 円 ５ ml 円 円 ６ ml 円 円 ７ ml 円 円 ８ ml 円 円 ９ ml 円 円 10 ml 円 円 11 ml 円 円 12 ml 円 円 13 ml 円 円 14 ml 円 円 15 ml 円 円 16 ml 円 円 17 ml 円 円 18 ml 円 円 ※行が不足する場合は、適宜増やすこととし、〈様式第３－４号〉については複数枚にわたっても構いません。 ※記載無き場合には失格事項となります。
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