2015 シマノ ジャパンカップ 磯 （グレ） 釣り選手権大会 参加申込書 FAX 送信方向 この申込書は郵送およびＦＡＸ専用です。大会名に該当するものに○をおつけください。 ＦＡＸにてお申込みの際には、送信先や用紙の裏表などの誤送信にお気を付けください。 なお、電話お申込みの場合この申込書は不要です。 大会名 関東A （千葉県） 場 所 富浦 開催日 5/9 （土） 参加費 6,300円 大会中止時の記念品送付希望※1 大会名 関東B （千葉県） 場 所 富浦 開催日 5/10（日） 参加費 6,300円 大会中止時の記念品送付希望※1 大会名 関西A 場 所 串本大島（和歌山県） 開催日 5/16 （土） 参加費 6,000円 大会中止時の記念品送付希望※1 開催日 5/17（日） 参加費 6,000円 大会中止時の記念品送付希望※1 開催日 5/17（日） 参加費 7,000円 大会中止時の記念品送付希望※1 開催日 6/6 （土） 参加費 6,000円 大会中止時の記念品送付希望※1 開催日 5/9（土） 参加費 7,000円 大会中止時の記念品送付希望※1 大会名 東海B 場 所 伊浜・妻良（静岡県） 大会名 中国 場 所 徳山の磯（山口県） 大会名 九州A 場 所 下天草高浜（熊本県） 大会名 九州D 場 所 平戸宮ノ浦（長崎県） 6/13 （土） 開催日 7,000円 参加費 大会中止時の記念品送付希望※1 開催日 5/16 （土） 参加費 7,000円 大会中止時の記念品送付希望※1 大会名 関西B 場 所 串本大島（和歌山県） 大会名 四国B 場 所 牟岐大島（徳島県） 開催日 10/4 （日） 参加費 7,000円 大会中止時の記念品送付希望※1 大会名 東海A 場 所 伊浜・妻良（静岡県） 大会名 四国A （愛媛県） 場 所 日振島 開催日 6/13（土） 参加費 9,000円 大会中止時の記念品送付希望※1 大会名 九州B （大分県） 場 所 米水津 開催日 5/16 （土） 参加費 7,000円 大会中止時の記念品送付希望※1 大会名 九州C （大分県） 場 所 米水津 開催日 5/17（日） 参加費 7,000円 大会中止時の記念品送付希望※1 大会名 沖縄 ※１ 大会中止の場合に、参加記念品を希望される場合は、必ず、○をお 場 所 那覇一文字（沖縄県） つけ下さい。その場合、参加費の返金額は、 ２， ０００円を差し引いた額 3/8（日） 開催日 3,500円 参加費 大会中止時の記念品送付希望※1 となります。なお、未記入の場合は、参加費全額返金となります。 万一変更がございましたら中止決定後１４日以内にシマノ エントリー センターまでご連絡ください。 ※２ お支払期限を過ぎてもご入金が確認できない時、または、お支払が遅れる旨をご連絡をいただ ●募集要項 ●参加申込書 （3種類のお申込み方法があります。） ●電話 ●郵送 ●FAX （0120-200-160） （0120-122-220） 送り先 シマノ エントリーセンター 〒541-0048 大阪市中央区瓦町 2丁目6番6号 ミラータワービル 各地区大会 （お店に置いてあります。） 参加決定 ★シマノ ジャパンカップ選手権大会までのながれ けない場合は、お申込みがキャンセルとなり、キャンセル待ちの方に出場権を移行させて頂きます。 釣具店様 お申込み シマノ エントリーセンターより発送 ●振込用紙到着後、振込用紙記載のお支払期限 までにコンビニにて振込をお願いいたします。※２ ●大会規約 忘れずに大会に ●参加通知書 ●参加確認証・誓約書 ご持参ください ●審査カード 大会 優先措置の 去年の〇〇大会で落選したので今年の同大会に優先出場したい。□ ※昨年度落選した方限定です。※昨年度落選し、優先措置を利用したい方は□にチェックを入れて、大会名を記入願います。但し、同釣種同大会 利用 に限ります。優先措置の利用は、 ご本人のお申し出により可能となります。 お申し出がない場合、 自動的に権利が行使されることはありません。 性別 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 生年月日 西暦 年 月 日 年齢 所属クラブ ※4 歳 自宅電話番号 フリガナ 携帯電話番号 住 所 〒 − メールアドレス ※4 <所属クラブについて> こちらにご記入いただきました所属クラブ名がシステムに登録され、 ク ※３ 過去２年以内にジャパンカップにお申込されたお客様は、お名前とお電話番 ラブ名がホームページへ掲載されることがあります。途中で変更・脱退 号をご記入いただくだけで、その他の情報はご変更がない限り、ご記入は不要です。 がございましたらエントリーセンターまでご連絡ください。 過去2年以内にジャパンカップへの申込有無※３ □有り ジャパンカップオリジナル「ドライ長袖Tシャツ」 「ドライ半袖ポロシャツ」記入欄 S M L サイズ 1枚価格 ドライ ネイビー 枚 枚 枚 3,500円 長袖Tシャツ （税込） ライトグリーン 枚 枚 枚 S M L サイズ 1枚価格 ドライ ブラック 枚 枚 枚 3,500円 半袖ポロシャツ （税込） ライトピンク 枚 枚 枚 S 長袖Tシャツ・ M 半袖ポロシャツ L サイズ表 LL 身丈 65 68 71 74 胸囲 94 100 106 112 肩幅 44 46 48 50 定員を超えて落選をされた場合の お申込みシャツのご希望 袖丈（長袖）袖丈（半袖） 59 20 お客様 60 21 確認欄 61 22 62 23 参加申込大会 ドライ長袖Tシャツ ●ドライ半袖ポロシャツ ● ● □ 要 □ 不要 FAX No. 0120-122-220 LL 計 枚 枚 枚 枚 LL 計 枚 枚 大会 枚 枚 円 円 枚 枚 円 円 円 合計金額 円 円 円 計 枚 円 ※チェックがない場合は、お申込みシャツの 代金のみの振込み用紙をお送りします。 誤送信に備え、裏面にも 「氏名」 ・ 「電話番号 （自宅または携帯） 」 を ご記入の上、 ＦＡＸ送信をお願いします。 3 。 釣 環 の い る し、 願 こ た し、 決 し 会 力 し、 で 症 い い。 等 て に 局 ッ あ 代 引 ※ＦＡＸの誤送信による未着が発生しております。 不安な場合はＦＡＸ送信の１時間以上後にエントリーセンターに確認の電話をしてください。 確認の連絡がない場合の未送信等のトラブルにつきましては、責任を負えません。 万が一、裏表を間違って送信された場合に備え、氏名・電話番号（自宅または携帯）をご記入願います。 フリガナ 氏 名 電話番号 （自宅または携帯）
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