様式第4号平成２７年度所沢市立児童館生活クラブ入室申込書平成（宛先） ①所沢市長 [こばと・つばき・すみれ・わかば] ②児童館指定管理者年保護者郵便番号〒月日 - [ひばり・つばめ・さくら・まつば・みどり・やなぎ・ひかり] 住所（入室を希望する児童館に○）氏名所沢市立住所沢市所平成27年1月1日現在の住所地児児童館生活クラブに入室したいので、次のとおり申し込みます。電話（変更予定のない場合は省略可）性別ふりがな氏名男生年月日平成年月日小学校年・女童学家校ふりが氏（新学年を記入）な名児童との続柄生年月族お迎えに来られる方に○ （複数可）日年月日年月日年月日年月日年月日年月日備考（勤務先等）構成（同居の方全員）氏緊急連絡先 (優先順) 名連続柄先電 ① 職場( )・携帯･自宅 ② 職場( )・携帯･自宅 ③ 職場( )・携帯･自宅 ④ 職場( )・携帯･自宅同居していない親族（祖父母など）氏名でお迎え可能な方がいる場合は記入 ※ 絡入室年度4月1日の状況で記入してください。続柄住所話電話記入例平成２７年度所沢市立児童館生活クラブ入室申込書平成 ● 年 ● 月 ● 日 (宛先)所沢市（宛先） ①所沢市長長提出日を記入 [こばと・つばき・すみれ・わかば] ②児童館指定管理者 [ひばり・つばめ・さくら・まつば・みどり・やなぎ・ひかり] 保護者〒３５９-●●×× 提出日現在の住所を記入（該当する児童館名に○）所沢市立 ●●● 平成26年1月1日現在の住所地ところざわ族構成（同居校（新学年を記入）児童との続柄父ところざわはなこ所沢花子母ところざわひばり所沢ひばり妹性別たろう男・女新学年を記入 ●●小学校●年生年月お迎えに来られる方に○ 日備考（勤務先等）（複数可）昭和○○年○月○○日埼玉商事北海道支店現在単身赴任中（●年●月まで）昭和○○年○月○○日所沢病院 ○ 平成○○年○月○○日【家族構成欄について】・入室児童本人を除いて方 04-××××-×××× 平成○○年○月○○日ところざわいちろう所沢一郎の電話所沢太郎ふりがな氏名家所沢一郎（変更予定のない場合は省略可）ふりがな氏名学氏名所沢市並木 ●-●-● 生年月日童所沢市並木 ●-●-● 児童館生活クラブに入室したいので、次のとおり申し込みます。入室を希望するクラブ住所名を記入児住所所沢保育園．．．．．．同居の方全員を記入してください。（世帯を別にしている場合でも、記入してください。）全・「備考」の欄には、勤務先（通学先）の名称を記入してください。・単身赴任中の家族についても記入し、備考欄にその旨記入してください。員）【緊急連絡先について】緊急連絡先 (優先順) ・保護者を最初に記入してください。氏名続柄連・その後は優先順に記入してください。職場( ①所沢花子母 ②所沢一郎父職場( ③所沢花子母職場( 祖母職場( ④所沢よし子同居していない親族（祖父母など）でお迎え可能な方がいる場合は記入 ※ 氏所沢よし子名入室年度4月1日の状況で記入してください。所沢病院続柄祖母絡先 )・携帯･自宅電話 090-××××-××× × )・携帯･自宅 090-××××-×××× )・携帯･自宅 04-××××-×××× )・携帯･自宅 04-××××-×××× 住所所沢市花園 ●-●-● 電話 04-××××-××××