新春走り始め会 ２０１５・１・３(土曜日) 参加申込書 男 生年月日 女 年 月 日 ふりがな 氏名 ＳＨＯＰ名 歳 Rh ＋/－ 血液型 A B O AB エントリー名 住所 〒 緊急時 ふりがな 連絡先 氏名 参考タイム 自己ベスト秒 ・ＦＦクラス ・NAＦＲクラス ・ターボクラス クラス 携帯orPCｱﾄﾞﾚｽ 自宅TEL 携帯 TEL 続柄 ； 連絡先； 分 秒 目標タイム 分 弊社走行会参加回数 回目 秒 車両仕様書 ※該当部分にもれなく御記入ください。仕様欄には○印及びノーマル以外はメーカー、商品名を必ず記入ください 車両 車種名 車両型式 車検 有・無 ｃｃ 車体 ロールゲージ・スﾎﾟｯﾄ増し・他（ エンジン型式 排気量 ブレーキパット 交換 F メーカー 交換 R メーカー メーカー タイヤ メーカー GT－ウイング 交換・ノーマル・なし メーカー メーカー オイルクーラー 交換・ノーマル・なし メーカー メーカー 触媒 交換・ノーマル メーカー メーカー マフラー 交換・ノーマル メーカー メーカー 過給器 交換・ノーマル メーカー メーカー 軽量化 ノーマル キャリパー ｻｲｽﾞ ） / ｻｲｽﾞ / ノーマル 仕様 カム 交換 ノーマル ピストン 交換 ノーマル コンピューター 交換 ノーマル ダンパー 交換 ノーマル スプリング 交換 ノーマル タービン 交換 メーカー ノーマル ＴＥＬ；０７９－３３６－０３４１ ＦＡＸ；０７９－３３６－０３４２ 契約書 有限会社 clear AAf 御中 私は、本イベントにあたり、主催者・サーキット職員の指示に従い、セントラルサーキット内の規則を守りスポーツマンとして相応しい行動・言動を保 ちサーキットコース走行及び場内の施設利用することを契約致します。私自身並びに私の同伴者及び関係者一同、上記行事に参加するにいたって発生した 負傷・死亡その他の事故によるあらゆる損害を被っても、主催者並びにサーキット職員・関係者やその他の参加者に対して責任の追及や損害の賠償請求、 誹謗中傷等を一切行わないことを誓約いたします。尚、事故が貴社及びに関係者や、その他の参加者に起因した場合でも相違ありません。また、事故が貴 社並びに関係者やその他参加者の手違い等によるものでも同様です。また、私がセントラルサーキット及び場内施設に損害を与えてしまった場合には、そ の復旧に要した費用を支払うことを誓約いたします。また、本大会を対価を得て公開すること、競技会でのドライバー・参加車両ならびに参加関係者の肖 像権、音声・写真映像肖像権などの報道、放送、放映、記載、出版、電子メディア等に関する権限を主催者が持つことを承諾いたします。また、いかなる 場合でも参加費用の返済要求はいたしません。天候不良によりコースクローズドの場合は日程変更による開催となります。 上記事項全てにおいて承諾いたします。 年 月 未成年者の場合 ※ 日 氏名 保護者氏名 ㊞ ㊞ 本イベント参加申し込みに記載される個人情報は，有限会社クリアアーフの利用者情報として使用いたします。使用目的はサーキットに関わる各種情 報の伝達（DM 送付等、アンケート調査含む）及び事故等緊急時の連絡、サーキット情報、イベント情報案内等であり、個人情報主体者の同意なしに 第三者に提供されることはありません。（公的機関より法令に基づく協力要請があった場合除く）また、登録された個人情報の内容は、有限会社クリ アアーフにて適切に管理され漏洩、改ざん、消失および目的外利用等の不正に対する予防が実施されます。 有限会社クリア アーフ 〒６７１－２１３１ 兵庫県姫路市夢前町戸倉１３５ ０７９－３３６－０３４１ FAX０７９－３３６－０３４２
© Copyright 2025 ExpyDoc
