「第 41 回優秀環境装置表彰」 応募申請に係る各種提出書類の作成要領 一般社団法人 日本産業機械工業会 ※ 各 各種提出 出書類 類は、日 日本産業 業機械工業会 会 ホームペ ページ（http://ww ww.jsim m.or.jp p）より り ロードし した様式 式を使 使用して てくださ さい。 ダウンロ ------- -------------------------------【お問合 合せ先】 一般社 社団法人 日本産業機械 械工業会 環 環境装置部 部 （担当： 村田、北河 河、大川内） TEL：03 3－3434－ －6820 FA AX：03－34 434－476 67 E-mail ：kankyo41 1hyosho＠jjsim.or.jp 提 提出書 書類 Ⅰ．「事 事前登録 録書」（＊ ＊様式１） （＊様 Ⅱ．「応 応募申請 請書」（＊ ＊様式２） 様式３） Ⅲ．「応 応募申請 請書の概要 要書」（＊様式４ ４） Ⅳ．添付資料 ⅰ）カタログ グ、仕様書 書、フロー図 図、写真等 等 ⅱ）第三者機 機関（計量 量証明事務所 所、公設の の試験研究機 機関等）が が発行 した応募申 申請装置の の性能を客観 観的に証明 明する証明書 書（ユーザ ザが取 得したもの のでも可）。 請装置の納 納入実績表 （最近５ヶ年 （ 年間程度の のもので製品 品名、 ⅲ）応募申請 スペック、ユーザ名 、納入月日 日等の一覧 覧表） ※ 「Ⅰ」に については E-mail、ま または FA AX により提 提出してく ください。 ※ 「Ⅱ～Ⅳ Ⅳ」はファイ イルに綴じ じ、16 部ご ご提出くだ ださい。 （ファイル ルの表紙等 等、作成要領 領は９頁を を参照してください。） ※ 「Ⅱ（＊様式３）」、及び「Ⅲ（＊様式４ ４）」は、電 電子ファイル ル（Micro osoft ）を CD-R ROM に保 存し、１枚 枚ご提出ください。 Word） 【 事前登録書 書及び応募 募申請書の提 提出先 】 一般社団法 法人 日本産 産業機械工 工業会 「優 優秀環境装 装置審査委員 員会」事務 務局 宛 〒105－ －0011 東京都港区芝 東 芝公園三丁 丁目５番８号 号 機械振 振興会館 405 4 TEL：03－34344－6820 FAX：03－3 F 3434－47677 【 各種提出書類の作成要領 】 １．「事前登録書」≪様式１≫ 「第 41 回優秀環境装置表彰」 事前登録書 年 月 ①会社・団体名 所属 氏 名 ②担 当 者 ・役職 〒 連絡先 （住所 他） TEL： FAX： E-mail： 〈注１〉 ③応募申請装置名 〈注２〉 ④分 □ □ □ □ 野 大気汚染防止装置 水質汚濁防止装置 廃棄物処理装置 騒音・振動防止装置 □ 土壌・地下水汚染修復装置 □ 再資源化装置 □ その他環境負荷低減に資する装置 〈注３〉 ⑤装置概要 〈注４〉 ⑥共同開発 □ 有 ・ □ 無 〈注５〉 ⑧技術導入等 □ 有 ・ □ 無 〈注７〉 ⑨表彰の実績 〈注８〉 ⑩募集を知った媒体 〈注９〉 ⑦ 共 同 申 請 ※⑥共同開発「有」の場合 □ 有 ・ □ 無 〈注６〉 【 ご提出先 】 一般社団法人 日本産業機械工業会 環境装置部（大川内）宛て FAX： ０３－３４３４－４７６７ （TEL： ０３－３４３４－６８２０） E-mail：kankyo41hyosho＠jsim.or.jp 1 日 平成 26 年 12 月 24 日（水）までに、E-mail、または FAX により事務局へ提出して ください。 〈注１〉 ・事前登録書を受付け後、E-mail により事務局から「登録済み」の連絡をします。 〈注２〉 ・一般に理解できる装置名を記入してください。 ・また、商品名を併記する場合は、丸括弧で表示してください。 〈注３〉 ・該当する分野の「□」を黒く塗りつぶし（■）てください。 〈注４〉 ・応募申請装置はどの様な装置であるか、開発・改良経緯、構成、特徴等を含め、簡潔に 400 字程 度でまとめてください。 〈注５〉 ・該当する項目（有・無）の「□」を黒く塗りつぶし（■）てください。 ・実証試験のための設備等を提供するのみは共同開発者には該当しません。 〈注６〉 ・該当する項目（有・無）の「□」を黒く塗りつぶし（■）てください。 ・共同開発を行った場合は、共同で応募申請することができます。 ・なお、単独で応募申請する場合は、必ず他の共同開発者の同意を得てください。またその場合、 応募申請された同一の装置を、他の共同開発者が本「優秀環境装置表彰」の他の回において応募 申請することは出来なくなります。 〈注７〉 ・該当する項目（有・無）の「□」を黒く塗りつぶし（■）てください。 〈注８〉 ・当該装置が本「優秀環境装置表彰」以外で表彰を受けた実績がある場合は、その主催者名・事業 名・受賞年度・賞の種類等を記入してください。 〈注９〉 ・今回の募集を知った媒体について記入してください。 2 ２． 「応募申請書」≪様式２≫ 「第 41 回優秀環境装置表彰」応募申請書 平成 年 月 日 一般社団法人 日本産業機械工業会 御中 下記により応募申請いたします。 印 〈注 10〉 ○ ① 会社（団体）名 〒 ② 本社所在地 ③ 資本金 〔中小企業の場合〕 百万円 〈注 11〉 ④ 〔大企業(親会社)からの出資が資本金の 1/2 以上占めている又は大企業（親 従業 会社）からの役員出向が役員構成の 1/2 以上を占めている。 □有 □無〕 ⑤ 代表者 役職名・ 印 〈注 12〉 ○ 氏名（ふりがな） TEL： ⑥ 連絡者 所属・ FAX： 役職名・氏名・ 住所・TEL・FAX・ E-mail 人 員数 E-mail： 〒 ⑦ 応募申請装置名 〈注 13〉 ⑧ 装置の概要 〈注 14〉 ⑨ 装置の説明 別添のとおり 〈注 15〉 ⑩ 分野の別 □ 大気汚染防止装置 □ 土壌・地下水汚染修復装置 □ 水質汚濁防止装置 □ 再資源化装置 □ 廃棄物処理装置 □ その他環境負荷低減に資する装置 〈注 16〉 □ 騒音・振動防止装置 ⑪ 共同開発の有無 □ 有 〔 〕 ・ □ 無 〈注 17〉 ⑫ 共同申請の有無 □ 有 〔 〕 ・ □ 無 〈注 18〉 ⑬ 技術導入の有無 □ 有 ・ 〈注 19〉 □ 無 3 ⅰ）平成 27 年１月 20 日（火）までに事務局へ提出してください（※必着）。 ⅱ）２者以上の共同で応募申請する場合は、応募申請者毎に作成してください。 〈注 10〉 ・社印を押印してください。 〈注 11〉 ・中小企業の場合は、 〔 〕内の条件の該当の有無を記入し〔「□」を黒く塗りつぶし（■）〕てくだ さい。 〈注 12〉 ・代表者の職印を押印してください。 〈注 13〉 ・一般に理解できる装置名を記入してください。 ・また、商品名を併記する場合は、丸括弧で表示してください。 〈注 14〉 ・応募申請装置はどの様な装置であるか、開発・改良経緯、構成、特徴等を含め、簡潔に 400 字程 度でまとめてください。 ・≪様式１≫「事前登録書」と同様の記述で充分です。 〈注 15〉 ・≪様式３≫により作成してください。（５～６頁参照） 〈注 16〉 ・該当する分野の「□」を黒く塗りつぶし（■）てください。 〈注 17〉 ・共同開発者が「有」の場合は、相手企業・団体・個人等を括弧内に記入してください。 ・なお、実証試験のための設備等を提供するのみは共同開発者には該当しません。 〈注 18〉 ・共同開発を行った場合は、共同で応募申請することができます。 ・共同で応募申請する場合は、相手企業・団体・個人等を括弧内に記入してください。 ・なお、単独で応募申請する場合は、必ず他の共同開発者の同意を得てください。またその場合、 応募申請された同一の装置を、他の共同開発者が本「優秀環境装置表彰」の他の回において応募 申請することは出来なくなります。 〈注 19〉 ・応募申請装置の開発等に関し技術導入、特許の買取・譲渡等がある場合は必ず記入してください。 ・該当する項目（有・無）の「□」を黒く塗りつぶし（■）てください。 4 ３．「応募申請書（別添） 」≪様式３≫ （別添） 装置の説明 １．開発経緯 （１）開発経緯 〈注 20〉 （２）共同開発 〈注 21〉 （３）技術導入 〈注 22〉 ２．装置説明 （１）構造、原理 〈注 23〉 （２）特許の有無 〈注 24〉 （３）性能 〈注 25〉 （４）維持管理 〈注 26〉 （５）経済性 〈注 27〉 （６）将来性 〈注 28〉 （７）独創性 〈注 29〉 （８）今後の規制に対する対応策 ３．応用分野 ４．第１号機 （１）装置の仕様 （２）装置の納入先 （３）納入時期 （４）稼動状況(稼働時間を含む) （５）トラブル発生の有無 〈注 30〉 5 平成 27 年１月 20 日（火）までに事務局へ提出してください（※必着）。 〈注 20〉 ・開発の趣旨、目標、経緯等について説明してください。 〈注 21〉 ・共同開発（共同申請）の場合は、その旨を記述し、それぞれが担当した開発の内容（役割分担） について明確に説明してください。なお、無い場合は「無し」と記載してください。 ・実証試験のための設備等を提供するのみは共同開発者には該当しません。 〈注 22〉 ・技術導入、特許買取・譲渡が有る場合は、その旨を記述し、技術導入後等における改善・改良点 について明確に説明してください。なお、無い場合は「無し」と記載してください。 〈注 23〉 ・装置の構造、原理を写真、図、表等を用いて第三者が理解し易いように説明してください。 〈注 24〉 ・特許の取得、申請中、予定等について記述してください。 〈注 26〉 ・運転・操作性、メンテナンス性、維持管理コストについて説明してください。 〈注 27〉 ・従来装置との比較等により経済性について説明してください。 〈注 28〉 ・既存装置との代替、普及の可能性等について記述してください。 〈注 29〉 定量的に説明してください。 ・装置の性能について具体的、かつ定量的に説明してください。 ・従来装置との比較等により独創性について説明してください。 〈注 30〉 ・トラブル発生が有る場合は、原因と対策、その後の状況等について説明してください。 6 ※類似の装置との比較等により、 〈注 25〉 ４．「応募申請書の概要書」≪様式４≫ 応募申請書の概要書 応 募 申 請 装 置 名： 申請会社（団体）名：〈注 31〉 〈注 32〉 項 目 従来装置・類似装置 装置概要 独創性 性 能 経済性 (維持管理含) 将来性 その他 7 申請装置 平成 27 年１月 20 日（火）までに事務局へ提出してください（※必着）。 〈注 31〉 ・共同で応募申請する場合は、全ての申請者名を記入してください。 〈注 32〉 ・≪様式３≫「装置説明」の概要について、各項目別に、従来装置または類似装置との比較により 記述してください。 ・箇条書きで記述してください。 8 ≪ファイルの作成要領≫ ※ 市販のフラットファイル等をご使用の上、16 部（正本 1・副本 15）ご作成ください。 正本のファイルには 正本と分かるように印を付けてください 正本 ○○○○装置（△△システム） ファイルの タイトル 第 41 回優秀環境装置応募申請書 申請装置名 ○○○○装置 （△△システム） ○○○○株式会社 商品名を併記する場合は丸括弧で表示 ○○○○株式会社 申請者名（※２者以上の共同で応募申請する場合は全ての申請者名を記載してください） 9
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