ウオーキング指導者 「活動実績報告書2014」 活動期間 2014年1月1日～2014年12月31日 〒 フリガナ 作 成 日 年 月 日 - 住所 氏名 TEL 性別 □ 男 □ 女 携帯 FAX 有効 期限 会員№ □ ＪＷＡ個人正会員・家族会員 □ＪＷＡ維持会員 □未加入 47都道府県ウオーキング協会 □加入 □未加入 （ ） 都 道 府 県 ウオーキング協会 ※47都道府県以外の加盟団体は記入不要 西暦で記入 Ⅰ □ 健康W指導士 資格 主席W指導員 専門講師 主任W指導員 公認W指導員 認定W指導員 □ ヘルスW指導士 歩育コーチ □ ｱｸﾃｨﾌﾞW指導士 取得年月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 有効期限 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 ウオーキング指導活動記録 (日数） Ⅱ 1月 項 目 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 10月 ９月 11月 12月 合 計 1. 例会で指導 0 2. 大会で指導 0 3. W教室で指導 0 4. 研修会で指導 0 5. その他 0 0 合計 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ウオーキング指導者活動内容 （裏面の記載 □有 □無） Ⅲ-1 日 付 開催地 1 月 日 2 月 日 3 月 日 4 月 日 5 月 日 6 月 日 7 月 日 8 月 日 9 月 日 10 月 日 11 月 日 12 月 日 Ⅳ 0 行事名 主 催 者 Ⅱの項目 1～5 主な指導内容 ご要望などを自由にご記入下さい。 道府県協会記入欄 JWA記入欄 JWA ＰＣ入力欄 □ 提出期限：2015年1月31日消印有効 提出先：〒113-8530（住所不要） ＪＷＡ指導研修チーム宛 郵便にてお送りください。 0 ウオーキング指導者活動内容 (裏面) Ⅲ-2 日 付 開催地 13 月 日 14 月 日 15 月 日 16 月 日 17 月 日 18 月 日 19 月 日 20 月 日 21 月 日 22 月 日 23 月 日 24 月 日 25 月 日 26 月 日 27 月 日 28 月 日 29 月 日 30 月 日 31 月 日 32 月 日 33 月 日 34 月 日 35 月 日 36 月 日 37 月 日 38 月 日 39 月 日 40 月 日 41 月 日 42 月 日 43 月 日 44 月 日 45 月 日 46 月 日 47 月 日 48 月 日 49 月 日 50 月 日 行事名 主 催 Ⅱの項目 1～5 主な指導内容
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