請求書蕊i確認壬工以室Ｚｕスに兼送ii室i害 ⑧ ’ ● ● ● 市区町村役場 ● ● ● ⑳ ⑧ ● ⑧ ⑧ ● ● ● ● ● ● ① ● ○ ○ ○ ○ ○ ６０自動車安全運 ● 転センター運転者． ⑧ Ｐ､１１被害者など ○ 医師 ● ● ７診療報酬明細書医師 ⑳ ⑧ ９【ｕ完ダト雪雲旨ＣＤ主雰今壱言泥便と三)Ｉ木業損害証明書、確定申告害（控)、蔵業証明書など 1 ０通院交通費明細書１ 1 加害者の支払いを証明する領収証 (示談金領収証など）示談害 1 ２【ﾗ示言炎成立の場舎『】 1 ３ 1 ４ 1 ５ 1 ６ 1 ７ 1 ８ 1 ９住民票または戸籍抄本【三三古豆ニョ三雲＝うりゼヨミ局豆年ＣＤ主雰令宅寺】’ 委任状および委任者の印； i証明書【季ｲ千零房＝{すて言言奇詞陵己一尾５重房令琶言》’ 付添看護自認害（近親者の場合)、または付添看護領収証局 ○ Ｐ､１２勤務先など ○ ○ ○ ○ Ｐ､１２被害者など ⑧ Ｃ） ⑧ ⑧ 被害者など ⑳ ⑳ Ｐ､１３示談当事者 ○ ○ 楽 ○ など『鐸置障＝早のE后る土異合【ま必己鼠謂呈出】ｦじＬ旨多￨蚕lT言訴/こ{びタヒ1'4Ｍ央夷ミーテｒ写雇下雲雲雲三ＣＤ造言合１省略のない戸籍（除籍）謄本￨【写F肩T竺喜三雲三の土号合】 ○ ○ 付添者 ○ その他損害を立証する書類、領収証後遣障害診断書 ○ 市区町村役場 ○ Ｐ､１３委任者チェック欄 ● 加害車両の自動車検査証(写)､または標識交付証明書(写)、届出済証(写）調剤報酬明細書仮渡金 ⑱ ６診断書８者求４事故発生状況報告書本請求３交通事故証明書死亡保険金・損害賠{賞額内払金。仮渡金Ｐ、９請求者支払請求書２請求者本人の印鑑証明害５作成者仮渡金Ｉ発行者内払金本請求 (太字の用紙は請求書類セットに組み込んであります｡）傷害三宮類死亡本請求書加害者請求内払金傷害本請求必要参照ぺＩジ〆被請 ※今一度必要書類をご確認のうえ、このチェックリストと一緒にご送付願います。 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 医師 ○ ○ ○ 医師 ⑱ ⑱ ⑳ 市区町村役場鱒 ⑧ ⑱ 2 ０ 2 １し」『 … … ･ ‐ . ‐ . ･･，･･ ' ‐ ･ ‐ ‘ ｰ . ｰ . ｰ . ｰ . ｰ . . … ･･ ‐ ･亘･函･ｰ･ … ‐ ｡ . … … … . . ‐ . ‐ . ｰ･ ‐ ･ｰ . ｰ･ｰ . ‐ ･ｰ . . … … … ･ ' 画｡ . … … ･･再 ‘ ｡ . . ‐ ･ ‐ ｡ . … ･･････････，宮，＝｡．. ‐ . ｰ，君 ' ｰ ' . ．，ｰ･ｰ･ ‐ ' . … ･ ' . … … ････｡ . … ･････････ … … ･ ' ‐ . .. ｡･ ‐ . ‐ . .. .’ i※上言己の他に、弊社または調査事務所で必要とする書類をご提出していただく場合がありますの：で、あらかじめご了承下さい。 :※詳細については｢自賠責保険請求のご案内｣をご参照下さい。ご不明な点等ございましたら、；弊社窓口までご相談下さい。ご送付いただく書類にチェック(、/)をし彦て下さい。